les GMF +

Un article de Breton, Lévesque, Pineault et Hogg, dans le revue Pratiques et organisation des soins : L’implantation du modèle des groupes de médecine de famille au Québec : potentiel et limites. Histoire de la première ligne au Québec, implantation  des GMF, le modèle des Family health team de l’Ontario semble inspirant…

y’a pas qu’à l’urgence

Comment se fait-il qu’un médecin spécialiste donne collectivement rendez-vous à tous ses clients pour 8h le matin alors que ceux-ci attendront 2, 3 ou 5 heures avant d’être vus ? Des personnes malades, âgées, qui n’ont rien mangé… De quel droit traite-t-on ainsi des personnes vulnérables ? La seule logique explicative est-elle vraiment de préserver le précieux temps, les coûteuses minutes du travail du spécialiste ? Ou s’il ne s’y mêle pas une part de mépris pour la clientèle « ordinaire », c’est à dire pauvre ?

Ça ne se passe pas dans les corridors de l’urgence, mais c’est tout aussi inacceptable !

optimisation et mobilisation

Réflexions libres sur un sujet chaud – en lisant Harrison White**…

D’abord la confiance

Si la confiance est présente, l’engagement est possible et on peut agir sur la situation. Si elle est absente, il faut la construire ou la reconstruire, et cela prend du temps. Pas nécessairement beaucoup de temps, mais du temps « consacré » – à l’échange de récits entre les parties. Des récits à propos des pratiques, des valeurs, des manières et des savoirs faire.

Il est possible que la confiance soit, collectivement ou à un endroit donné, si basse qu’il faille donner plus de temps à la redéfinition, réaffirmation des valeurs et pratiques, avant de parler de planification ou de rendement.

Mais la confiance se construit à chaque moment, à travers chaque transaction. Elle peut aussi se perdre, à chaque moment, et cela même s’il n’y a pas de transaction (du point de vue de l’institution). Des interventions réussies produisent de la confiance, chez les usagers, chez les praticiens, les cadres, toute l’organisation. Les interventions qui n’ont pas réussi servent à apprendre pour mieux réussir à l’avenir.

Mais doit-on toujours parler d’interventions ? Comme si les objectifs étaient toujours quantifiables et discontinus. Pourquoi pas de liens ? Ne sont-ce pas les liens qui fondent et forment les personnes, les inscrivent dans un réseau que notre action devra apprivoiser, interpréter pour le mobiliser ou le neutraliser ? Des liens qui se tissent au cours des récits que s’échangent des agents, des identités.

Puis la mobilisation

L’accroissement de la productivité passe par la mobilisation des producteurs, et peut-être aussi des consommateurs de services puisqu’ils sont le plus souvent coproducteurs.

La poussée vers un plus grand « output » ne peut pas venir que d’en haut. Elle sera plus efficace si elle est orientée par, encastrée dans les pratiques disciplinaires et les réseaux d’alliances développées sur le terrain et au sein de l’organisation.

Accepter de « passer moins de temps à prendre un café » chez le client – afin d’en voir un ou deux de plus par jour – devient une perspective intéressante si on ne porte pas seulement sur soi d’aller plus vite, de faire plus dans le même temps mais qu’on participe d’un projet visant des objectifs de qualité, d’innovation, de reaching-out qui permettent de renouveler le service, d’en développer la portée, l’impact. Ces dimensions de renouvellement et d’innovation viennent qualifier, colorer une « pression pour le plus » qui autrement demeurerait quantitative et abrutissante.

Le contexte de la recherche de l’équilibre budgétaire et d’une meilleure définition des processus et objectifs (agrément) peut se révéler positif plutôt que source de frustrations si les efforts à déployer sont identifiés par les acteurs-producteurs et leur permettent de consolider des rôles et des façons de faire qui satisfont les attentes des clients et des producteurs. Il faut, autrement dit, mixer les efforts vers plus à ceux portés vers un mieux, un nouveau. Si les acteurs ne trouvent pas de satisfaction intrinsèque à faire plus, il faut se demander s’ils trouvent satisfaction à faire ce qu’ils font – tout d’abord. Et puis on pourra alléger le fardeau du « faire plus » en s’assurant que le leadership soit sensible aux suggestions issues de tous les acteurs et clientèles participant à l’effort de renouvellement-redressement.

Les innovations et développements ne peuvent apparaître simplement comme le domaine d’acteurs indépendants ou privilégiés. Elles doivent s’inscrire dans l’amélioration, l’accroissement de la notoriété du service, de l’institution dans les communautés auxquelles elle participe (locales, disciplinaires, régionales).

Mais comment faire pour que ces discussions autour de l’orientation ou de projets ne tournent pas au débat vide ou monopolisé par quelques « penseurs » ou beaux-parleurs… Que ces discussions ne soient pas perçues comme des rhétoriques visant à déguiser, masquer un effort orienté pour l’essentiel vers la productivité à courte vue, simplement quantitative : plus du même.

Ce ne sont pas des interventions qu’il faut pratiquer sur des individus mais des liens qu’il faut créer entre des identités[1]. Identités qui se définissent par les récits qu’elles échangent avec d’autres identités. Plus difficile de créer un lien lorsque l’identité n’est pas présente. Ce pour  quoi il faut y aller à deux, pour le premier contact…

Présentée comme une ressource qui pourrait venir en aide, à l’avenir, cette seconde personne (identité) est choisie en fonction de son expérience, son savoir faire, ses liens avec des ressources de l’environnement immédiat ou culturel (identitaire) du client.

  • Ainsi l’infirmière en visite postnatale se fait accompagner d’une auxiliaire familiale connaissant la langue ou la communauté locale;
  • ou encore par une orthophoniste parce qu’on sait que déjà un enfant à risque de retard est présent…

 ◊ ♦ ◊ ♦ ◊ ♦ ◊ ♦

Optimiser quoi ? Et comment ?

On a depuis toujours tenu compte de la pauvreté dans la budgétisation des CLSC. Le problème – ou la raison – est que cette prise en compte était entremêlée à ce qu’on a pu appeler le caractère historique des budgets (reconduction plus ou moins indexée des budgets précédents). Cette historicité des budgets pouvait faire sens, en ce que les premiers CLSC furent développés dans les quartiers urbains et villages les plus pauvres. Mais l’ancienneté n’est pas un facteur qui s’étale uniformément : il y a eu des coupures, des redéfinitions qui ont eu cours durant les 15-20 ans qu’on a mis à compléter le réseau.

Pour tenter d’évoluer vers une planification moins basée sur les contingences historiques et plus sur des « critères objectifs », on a pondéré les populations dont étaient responsables les CLSC (et CSSS) par un multiplicande reflétant une évaluation du taux de pauvreté du territoire. Ainsi une population de 100 000 personnes pouvait être budgétée comme ayant 130 000 personnes. Mais on avait limité le poids maximal que pouvait avoir l’indice à ? % (5 ? 8 % ?) Autrement dit on n’a jamais été au fond de la question : combien coûte de plus une intervention de qualité dans un quartier pauvre.

A-t-on jamais tenu compte des coûts en prisons et policiers supplémentaires pour des interventions non réalisées durant l’enfance ? Par ailleurs, avait-on vraiment des alternatives, des interventions précoces « éprouvées » à proposer ? Difficile d’intervenir quand il faut pallier à l’absence, l’inadéquation profonde des ressources familiales devant les besoins des enfants ou des ainés… tout en évitant au maximum les milieux substituts. On ne peut accuser, tenir les ressources institutionnelles (CLSC, CJ, écoles) pour seules responsables du fait qu’on n’ait pas encore de « méthode éprouvée ». Le chaos et l’incertitude entourant le développement des programmes, l’articulation complexe des logiques et légitimités institutionnelles, professionnelles, politiques, privées, communautaires…

Les nouveaux développements de ressources passent par la planification-supervision régionale (ex : SIPPE) ou encore par l’alliance privé-public (Québec en forme, Avenir d’enfants). Les autres développements doivent souvent s’articuler autour des besoins des géants du réseau : désencombrement des urgences; transfert de ressources des hôpitaux de santé mentale vers la première ligne…

Il y a encore de la place à l’innovation, particulièrement dans les rapports entre partenaires – sur des « patinoires » non encore délimitées ou institutionnalisées. Même sur les pratiques qui le sont déjà – institutionnalisées – les échanges doivent se poursuivre, les méthodes étant encore au feu de l’épreuve.

On ne peut parler (évaluer, planifier, optimiser) d’intervention publique auprès des familles (enfants, jeunes familles,  ainés) sans inclure dans l’équation l’apport différencié, problématique ou non, des familles elles-mêmes. Cette participation, plus ou moins volontaire, plus ou moins généreuse des familles à répondre aux besoins de leurs membres les plus fragiles et dépendants – est un facteur déterminant pour l’orientation et la qualité des services publics. L’État devrait-il, par ailleurs, pallier à tout ce que les familles ne feront pas ? Il ne peut pas, de toute façon.

 ◊ ♦ ◊ ♦ ◊ ♦ ◊ ♦

Qui peut parler au nom des familles ? Les associations ethniques, religieuses, familiales, de loisir, culturelles, sportives… de locataires, de propriétaires, d’usagers, de membres, de coopérants ? Un ensemble de réseaux et d’organisations, d’associations qu’on ne réunit pas souvent. Pas à l’échèle du territoire du CSSS.

 ◊ ♦ ◊ ♦ ◊ ♦ ◊ ♦

Comment les ententes de gestion tiennent-elles compte du poids, de la puissance et du dynamisme des ressources familiales des populations ?

Ne serait-il pas intéressant de mesurer le degré de « patrimonialité » des quartiers, par une question dans la prochaine enquête sur la santé des montréalais.

  • Quel héritage avez-vous reçu de vos parents, oncles, tantes, grands-parents ?
  • À quelle distance habitent vos parents (vos enfants) ? Quel âge ont-ils ? Combien de fois les voyez-vous par mois (année) ?
  • Quelles sont les ressources sur lesquelles vous pouvez compter pour vous occuper de vos enfants ? Pour s’occuper de vos parents ?
  • Le quartier où vous habitez vous apparait-il favorable pour : élever des enfants ? prendre sa retraite ?
Document écrit à la fin août, la tête encore pleine de l’air du large…


[1] Voir Identité et contrôle, Harrison C. White, 2011, Paris

** Je suis seul responsable de ce qui est dit ici, tout au plus l’irruption des « identités » et des récits mais aussi l’accent mis sur les liens m’ont été inspirés par H.W.

Espace montréalais d’information sur la santé

Ce nouveau site, résultat d’une fusion du site du CMIS (Carrefour montréalais d’information sociosanitaire) et d’une partie du site de la Santé publique de Montréal donnera accès en un seul lieu aux informations sur la santé des montréalais et sur les services du réseau de santé et de servics sociaux de la région.

Une amélioration certaine dans la facilité de navigation par rapport aux deux autres sites.

Mais je m’y perds encore… Je devrai désapprendre la navigation de l’ancien site. Finalement, la petite colonne de gauche où l’on pouvait naviguer sur toutes les dimensions du site du CMIS… c’était pas mal 😉

Et puis j’ai beaucoup de difficulté à gober ou plutôt à accepter que l’entête du site gobe presque la moitié de l’espace visuel utile… Une moitié perdue, une fois qu’on a apprécié le beau petit dessin, où les messieurs et madames se parlent en tartes et graphiques… J’ai bien tenté de soulever la question la première fois que j’ai vu l’esquisse… mais il semble que ce soit devenu la norme, dans le réseau. Je ne suis pas sûr que ceux qui conçoivent ou acceptent ces interfaces soient vraiment conscients de la manière dont ça se voit, sur un écran de 1024 par 768… ce qui se trouve encore assez souvent sur les PC du réseau, qui n’a jamais été à la fine pointe, en technologie. Mais je vais continuer d’explorer avant de critiquer plus avant !

statistiques par CLSC ou CSSS ?

J’ai changé d’avis… et retiré les deux billets écrits en fin de semaine. En fait je ne les ai pas jetés très loin, seulement déplacés ici, sur une page avec une petite introduction où je reconnais avoir porté un jugement précipité, à partir d’une information incomplète.

Oui, en effet, les statistiques transmises au ministère ne comporteront plus de « variable » CLSC, mais cela ne veut pas dire que les interventions et clientèles ne pourront pas être agrégées par territoires de CLSC, à partir des adresses des clients. Comme on le fait déjà dans certains tableaux tirés de iCLSC (ici Les usagers par centres d’activité et profils) , où l’on peut avoir les clientèles par CLSC « producteur » de services, mais aussi par « CLSC de résidence du patient ». Cette distinction étant parfois utile et nécessaire lorsque des portions importantes de clientèles viennent d’un autre territoire que celui du CLSC offrant le service. Comme on le fait aussi depuis longtemps avec les statistiques des hôpitaux.

Je n’ai pas l’habitude de réécrire mes billets ainsi, et je m’en excuse auprès de vous, chers lecteurs. J’espère sincèrement m’être trompé et avoir imaginé une mauvaise foi où il n’y en avait pas. On me dit que le nouveau fonctionnement « par CSSS » posera, cependant, plus de problèmes pour certains programmes de santé publique, ou d’intervention communautaire, où les interventions ne sont pas associées à des adresses de clientèles, mais à des organisations, des événements… Mais ce problème se posait déjà dans l’ancienne façon de faire : les statistiques d’interventions collectives ou communautaires n’ont jamais été vraiment satisfaisantes. Et ici je ne crois pas que les statistiques administratives nous donneront des choses vraiment utiles ou comparables, alors que nous avons peine à comparer et faire sens des interventions déjà très codifiées des professions médicales ou de nursing.

Les études de cas, bilans de projets ou analyses de réseaux seraient sans doute plus intéressantes dans ces domaines que les statistiques d’intervention.

Encore une fois, mes excuses pour ce faux pas… Mon intention, vous l’aurez compris, était de défendre le maintien d’une approche par territoires historiques et communautés distinctes où les solidarités et alliances construites depuis des décennies sont à cultiver précieusement.

performance de santé

En furetant sur le site du Commissaire à la santé et au bien-être, j’ai trouvé cette étude, datant de l’époque où le Conseil de la santé et du bien-être préparait l’arrivée du Commissaire. Intitulée Un cadre d’évaluation globale de la performance des systèmes de services de santé: Le modèle EGIPSS (pdf 2 Mo), les auteurs (François Champagne, André-Pierre Contandriopoulos, Julie Picot-Touché, François Béland, Hung Nguyen) examinent et comparent les cadres d’évaluation et indicateurs utilisés par l’OMS, l’OCDE, la Grande-Bretagne, les États-Unis, l’Australie, la Nouvelle-Zélande, le Canada…

S’appuyant sur la théorie de l’action sociale (empruntant à Parsons, Friedberg, Rocher et Bourdieu et Wacquant) ils proposent un modèle intégrateur de la performance organisationnelle.

Cette théorie de l’action sociale précise les quatre fonctions essentielles qu’une organisation doit constamment maintenir pour survivre :

1- Une orientation vers les buts. Cette fonction est liée à la capacité de l’organisation d’atteindre des buts fondamentaux. Pour une organisation publique de santé, il peut s’agir de l’amélioration de l’état de santé des individus et de la population, de l’efficacité, de l’efficience, de l’équité et de la satisfaction des divers groupes d’intérêt. Continuer la lecture de « performance de santé »

médecins de famille ? vraiment ?

La campagne que mène actuellement la FMOQ pour dire aux Québécois qu’ils sont deux millions à ne pas avoir de médecin de famille est odieuse. Tout d’abord, si on offrait à tous les Québécois la possibilité d’avoir un médecin, tous ne répondraient pas… car une bonne partie des jeunes, et de moins jeunes, en bonne santé, n’y verraient pas d’intérêt. À tort, vous croyez ? Pas dans l’état actuel de la médecine-maladie. Peut-être un jour, quand les médecins seront entourés d’équipes multidisciplinaires aptes à soutenir des jeunes en phase de croissance… compétentes et équipées pour répondre aux questions que se posent les jeunes dans leur évolution vers la maturité… ou d’autres personnes qui n’ont pas de problèmes aiguës mais pourraient profiter de conseils et d’accompagnements.

De donner ainsi l’impression que tous ont le même besoin, c’est grossir artificiellement les chiffres et c’est passer sous silence ou réduire l’importance et les besoins urgents des personnes avec maladies chroniques ou des femmes enceintes qui pourraient sans doute être mieux servies par une meilleure organisation des services. La valorisation de la médecine familiale est une bonne chose. Mais dans le contexte actuel où les médecins spécialistes gagnent plus de 50% de plus que les médecins de famille (comme on le souligne dans le vidéo) et que ces derniers continuent d’être payés à l’acte (ça, on le passe sous silence), pour l’essentiel, je vois mal comment interpréter la campagne de la FMOQ comme autre chose qu’un exercice démagogique dans un effort de négociation salariale. Continuer la lecture de « médecins de famille ? vraiment ? »

urgences, hôpitaux et CSSS

Le rapport Ross, The Patient Journey Through Emergency Care in Nova Scotia (pdf – 104 pages), sur les services d’urgence en Nouvelle-Écosse, résumé ici par André Picard du Globe and Mail, soulève des questions (et suggère des réponses) qui, même si elles s’inspirent de la situation dans cette province pourraient bien s’appliquer au Québec et ailleurs au Canada.

Plusieurs des recommandations sont connues et ont déjà fait l’objet de multiples rapports ici et ailleurs : de meilleurs services à domicile, des suivis plus adéquats pour les malades chroniques et les personnes avec problèmes de santé mentale… Mais l’une d’entre elles mérite d’être soulignée : salarier les médecins de l’urgence. Ici j’avoue mon ignorance : est-ce que les médecins à l’urgence d’un hôpital comme Maisonneuve-Rosemont sont encore rémunérés « à l’acte » ? Si c’est le cas (comme ça l’est en Nouvelle-Écosse) on peut comprendre qu’ils n’aient pas beaucoup de motivation à ce que les urgences soient libérées des cas bénins car ce sont ces cas qui sont la principale source de leurs revenus.

On peut consulter sur le site de la Régie de l’assurance-maladie du Québec le manuel de facturation des omnipraticiens (464 pages), les lettres d’entente et accords particuliers (996 pages) pour avoir une idée des mécanismes (complexes) de rémunération à l’acte ou mixtes qui sont actuellement appliqués. Il y a aussi un autre manuel de facturation (725 pages) et un ensemble de lettres d’ententes et accords particuliers (417 pages) pour les médecins spécialistes.

Pour avoir fréquenté ces dernières années l’urgence de cet hôpital plus souvent que je ne l’aurais souhaité, en l’occurrence pour y retrouver ou accompagner ma mère, je suis encore surpris, à chaque fois, du nombre effarant de personnes qu’on entasse dans les corridors. Car c’est cela l’urgence : des dizaines de patients couchés sur des civières le long des corridors. Continuer la lecture de « urgences, hôpitaux et CSSS »

plan 2010-2015 de l’Agence de Montréal

Première ligne forte, meilleure accessibilité aux services, meilleure gestion des maladies chroniques, intervention précoce, suivi des grandes transformations et réduction des inégalités sociales.

On retrouve sur le site de l’Agence le Bilan 2006-2010, une version « faits saillants » du bilan, le document de consultation sur la planification stratégique 2010-2015 (63 pages).

Une série de rencontres de consultation s’amorce (syndicats, organismes communautaires, commissions régionales, établissements, tables spécialisées…) en mars, avril. Quinze groupes de discussions seront aussi organisés en mars : un par territoire de CSSS et trois groupes anglophones.

Encore une fois, on promet de développer la première ligne, de faire travailler ensemble tous ces professionnels afin de répondre aux besoins grandissants d’une population vieillissante et susceptible de souffrir de plus en plus d’affections chroniques… Mais comment peut-on décemment proposer de telles perspectives sans soulever une seule fois la question de la rémunération à l’acte des médecins ? Croit-on sincèrement qu’on pourra s’occuper, enfin, des personnes d’une manière concertée et efficace alors qu’une partie centrale, essentielle, du système est orientée, incitée à passer le moins de temps possible avec chaque cas. J’espère que cette question sera soulevée avec assez de force lors des forums et groupes de discussions.