Plusieurs des recommandations sont connues et ont déjà fait l’objet de multiples rapports ici et ailleurs : de meilleurs services à domicile, des suivis plus adéquats pour les malades chroniques et les personnes avec problèmes de santé mentale… Mais l’une d’entre elles mérite d’être soulignée : salarier les médecins de l’urgence. Ici j’avoue mon ignorance : est-ce que les médecins à l’urgence d’un hôpital comme Maisonneuve-Rosemont sont encore rémunérés « à l’acte » ? Si c’est le cas (comme ça l’est en Nouvelle-Écosse) on peut comprendre qu’ils n’aient pas beaucoup de motivation à ce que les urgences soient libérées des cas bénins car ce sont ces cas qui sont la principale source de leurs revenus.

On peut consulter sur le site de la Régie de l’assurance-maladie du Québec le manuel de facturation des omnipraticiens (464 pages), les lettres d’entente et accords particuliers (996 pages) pour avoir une idée des mécanismes (complexes) de rémunération à l’acte ou mixtes qui sont actuellement appliqués. Il y a aussi un autre manuel de facturation (725 pages) et un ensemble de lettres d’ententes et accords particuliers (417 pages) pour les médecins spécialistes.

Pour avoir fréquenté ces dernières années l’urgence de cet hôpital plus souvent que je ne l’aurais souhaité, en l’occurrence pour y retrouver ou accompagner ma mère, je suis encore surpris, à chaque fois, du nombre effarant de personnes qu’on entasse dans les corridors. Car c’est cela l’urgence : des dizaines de patients couchés sur des civières le long des corridors. On peut même suivre quotidiennement la situation grâce à cette page, Situation quotidienne des salles d’urgence, sur le site de l’Agence de Montréal, où en ce 4 novembre, on y apprend que les civières dans les urgences de la région de Montréal sont occupées à 129 % ! Dans le cas de Maisonneuve-Rosemont, c’est dire qu’il y a 62 patients pour 54 « civières fonctionnelles », où 9 patients y sont depuis plus de 48 heures.

Extrait d’un article du porte-parole des médecins omnipraticiens en clinique d’urgence (FMOQ).« Malgré les compressions budgétaires et les faibles augmentations de l’enveloppe budgétaire allouée à la rémunération des omnipraticiens, la rémunération moyenne versée à un médecin pour ses activités à la salle d’urgence a été majorée de 39,4 % entre 1998 et 2001.  Aucun autre secteur de pratique n’a reçu d’augmentations comparables. Ce redressement était nécessaire, mais il a fallu le faire par des mécanismes de péréquation au détriment d’autres secteurs, notamment des cabinets privés. » Un article qui répondait à des affirmations d’un porte-parole d’une association d’urgentistes indépendante de la FMOQ.

S’il n’est pas question − au Québec, pour le moment − de salarier les médecins des urgences, on parle par ailleurs de fusionner le CSSS Lucille-Teasdale, déjà  responsable de 3 CLSC, 7 CHSLD et un centre de crise, avec l’hôpital Maisonneuve-Rosemont. La consultation des derniers rapports annuels de ces deux établissements nous informe que le premier (Rapport annuel 2009-2010 du CSSS Lucille-Teasdale) avait en 2009-2010 plus de 2500 employés (1850 postes équivalents temps complet) pour un budget de 157 M$, alors que le second (Rapport annuel HMR 2009-2010) avait deux fois plus de ressources (5400 employés, 4000 étudiants et plus de 350M$ de budget). La création d’une entité administrative rassemblant 8 000 employés et un budget de ½ milliard $ permettra-t-elle de mieux s’attaquer aux problèmes connus du système : libérer les urgences en travaillant en amont, avec un meilleur suivi des malades chroniques vieillissants et une meilleure articulation des services médicaux et non-médicaux auprès de cette clientèle ? Une telle méga-institution permettra-t-elle de doter les CLSC de services médicaux ? Cela facilitera-t-il la mise en place de groupes de médecine familiale ? Alors qu’un seul de ces groupes s’est finalement récemment mis en place sur le territoire du CSSS Lucille-Teasdale…

Il est intéressant de lire en parallèle ces deux rapports annuels, pour constater les différents centres d’intérêts, les investissements récents [Le 29 mars 2010, le ministre de la Santé, le docteur Yves Bolduc, a annoncé un investissement de 63 millions $ pour l’agrandissement et la rénovation de l’urgence. (...) Ce projet est le 4e développement majeur en 5 ans, après le Centre de soins ambulatoires (73 M$), le pavillon de radio-oncologie (40 M$), le Centre d’excellence en thérapie cellulaire (20 M$)].

Un sujet sur lequel nous reviendrons prochainement…

Voir ce site www.informationactivism.org pour y découvrir ces 10 tactiques, expliquées avec exemples à l’appui. En anglais, mais parfois avec des sous-titres… Quelles sont ces tactiques ?

• mobiliser les gens
• recueillir et soutenir l’enregistrement de témoignages
• être créatifs dans l’illustration, la visualisation du message
• utiliser des messages personnels
• utiliser l’humour
• développer son réseau de contacts
• utiliser les données disponibles, en provenance parfois des gouvernements, pour illustrer, avec des cartes le propos, des situations parfois complexes
• les technologies permettent de relier, en temps réel, les acteurs ou témoins de situations et de diffuser cette information autour du monde
• utiliser des technologies qui « écoutent » les gens, et leur répondre; l’utilisation du téléphone dans les pays en développement est très poussée
• documenter et dénoncer

Des exemples inspirant, même pour ici alors que la plupart des exemples viennent de pays en développement, avec des outils (affichettes, vidéos…) à réutiliser…

Un petit [pas si petit que ça (174 pages)] guide drôle, plein de caricatures, de « recettes » qui ont une odeur « années ’70″ mais aussi un côté terre-à-terre très efficace.

Un guide pour soutenir le développement d’organisations locales souveraines. Comprendre ce qui motive les individus; comment fonctionnent les organisations; comment les relations fonctionnent, le pouvoir; les phases du développement des organisations; faciliter le changement dans les organisations; rendre ce changement viable, soutenable; rendre nos organisations apprenantes…

UN BEAU PROGRAMME ! Une référence pigée à partir d’un lien dans le dernier Bulletin des politiques publiques et santé (à ne pas confondre avec le dernier Bulletin Santé pop !) : la référence portait sur le Outcome mapping (traduit par le Bulletin par la Cartographie des résultats, mais je préfère la Cartographie des incidences, tel que suggéré par le site Outcome Mapping dans ses quelques documents français). C’est dans la dernière livraison de ce bulletin Background Notes de l’organisation britannique Overseas Development Institute que l’on présentait cette méthode (cartographie des incidences ou Outcome Mapping) comme une « alternative réaliste aux pratiques de planification, monitorage et d’évaluation» (Outcome Mapping: a realistic alternative for planning, monitoring and evaluation).

• Economic Action and Social Structure: The Problem of Embeddedness, par Granovetter, 1985 – 29 pages
• The Business Firm as a Political Coalition, J. Marsh, 1962 – 16 pages
• The Use of Knowledge in Society, par F. Hayek, 1945 – 11 pages
• The economics of organization: The transaction cost approach, O. Williamson 1981 – Je n’ai pas trouvé le texte en ligne, mais cette présentation de la théorie de Williamson, en français.
• A Behavioral Model of Rational Choice, Herbert A. Simon, 1955 – 19 pages

Cette page présente un résumé (en anglais) de certains de ces textes).

Des textes courts mais qui ont marqué les dernières décennies de débat sur l’économie et les organisations.

Une idée à reprendre… Qui n’est pas nouvelle en soi, je me souviens de brochures sur la question du logement qui avaient la forme de photo-romans. Je crois même en avoir encore une copie dans mes archives…

Une référence de Facilitating Change.

Quarante-six chapitre comprenant plus de 300 sections, chacune avec ses documents utiles (listes à ne pas oublier, présentations powerpoint…).

Contribuer à la traduction ?

Community Toolbox – Bringing Solutions to Light. People around the world are volunteering to translate and culturally adapt community capacity-building tools into Spanish, Arabic and Portuguese. Over one-third of one million plus visitor sessions per year come from countries outside of the U.S., but our vision is to reach even more people around the globe. We are relying on people like you who want to make a difference by helping translate and culturally adapt these tools.

Je suis surpris de ne pas voir de traduction française en cours…

1. la promotion de la santé, particulièrement avec un grand programme d’évaluation (assessment) de la santé cardiovasculaire des 40-74 ans déployé par les omnipraticiens mais aussi les pharmaciens et autres services;
2. l’amélioration de la qualité, mesurée en termes d’effets sur la santé plutôt que de procédures effectuées;
3. les choix offerts aux usagers : choix de la clinique (le financement suivant le client); choix de plans de services individualisés pour les malades chroniques; et expérimentation d’un « budget santé ».

Il est question d’une meilleure articulation entre les services de santé et sociaux (tiens tiens…); d’ici 2010 toutes les personnes souffrant d’une maladie chronique (y compris les personnes avec problèmes de santé mentale) devraient se voir offrir un plan personnalisé de services adapté à leurs choix et préférences (tailored packages of care to meet their individual requirements and wishes). Des expériences dans le domaine des services sociaux où l’on a donné plus de pouvoir aux bénéficiaires sur leur « budget de services » incitent à développer des projets pilotes semblables dans le domaine des services de santé.

Experience with direct payments and individual budgets in social care has shown the benefits of giving people greater say over how public resources are used to provide their individual care. We want to test if we could achieve the same benefits for people with complex but predictable health and social care needs. We will work with patient groups to pilot individual budgets to allow people with long-term conditions greater control over how NHS funds are used. Extrait de What it means for local governments. (pdf) (Voir section 4.30 du document principal – pdf) [voir aussi éditorial du BMJ]

A sustainable company is not a collection of « human resources. » It is a community of human beings. Its strength resides in its people, its culture, and the goodwill it has built up among its customers and suppliers. So, as workers and middle managers have been departing these companies, they have taken with them not only much critical information, but often also the hearts and souls of their enterprises [Henry Mintzberg, The Globe and Mail]

Pendant des décennies les entreprises, américaines dans le cas de cet article de Mintzberg, ont pu accroître leur productivité (à court terme) en pressant leurs ressources humaines… L’image utilisée par l’auteur : la compagnie qui mettrait à pied la totalité de son personnel sauf les services de l’expédition et de l’entrepôt, aurait, tant qu’il y aurait des stocks, une productivité remarquable !

Je ne sais trop pourquoi (mon obsession sans doute) ça m’a fait penser à l’évolution récente des CSSS-CLSC : des structures réputées plus productives, mais ne risque-t-on pas de perdre l’âme des CLSC ? C’est ce que prétendent les opposants à cette réforme depuis les débuts… mais je ne crois pas que ce soit la structure en soi. Les « vieux » CLSC étaient déjà lourds et n’étaient pas mieux placés que les actuels CSSS pour éviter, notamment, la perte de leur « âme » avec les départs à la retraite… Et ils n’étaient pas, non plus, très bien placés pour relever les défis d’une première ligne vraiment intégrée (avec des services médicaux) et connectée avec les deuxième et troisième lignes. Ce qui faisait l’âme des CLSC ? Une certaine proximité, accessibilité, ouverture à l’endroit des citoyens, des ressources et réseaux non professionnels… Cette ouverture qui était sans doute plus facile, allant de soi, dans les débuts de ce réseau – où il fallait tout inventer – mais qui relevait aussi d’une philosophie mettant en jeu, donnant une place au pouvoir du citoyen sur sa santé.

Une philosophie qui n’est pas liée à une structure particulière mais plutôt à une manière de faire : les villes, les réseaux scolaires, les groupes de médecine familiale (GMF) peuvent porter (ou non) une telle philosophie. Il s’agit d’une vision qui doit animer (l’âme) le travail de chaque jour, la relation avec les clientèles et partenaires… la conception de son rôle de professionnel, d’expert en regard de ceux des bénévoles, citoyens, amis, réseaux entourant ces dites clientèles. L’idée même que le citoyen, le client (à titre individuel ou en tant que collectivité, communauté) n’est pas qu’un patient bénéficiaire des bonnes œuvres du réseau des services publics mais bien le premier et principal producteur de sa santé, de son bien-être.

Jusqu’où cette philosophie était-elle encore présente, active dans les CLSC après 30-35 ans d’existence ? Les programmes cadres avec clientèles et méthodes de plus en plus ciblés, l’institutionnalisation de réseaux communautaires jaloux de leur autonomie, les pressions semblables sur les autres réseaux institutionnels (sécurité du revenu, écoles, hôpitaux, centres jeunesse…) et, surtout, l’incapacité de ce réseau de santé de première ligne à s’articuler de manière efficace avec les cliniques médicales… tout cela ne favorisait guère le maintien d’une approche communautaire apte à soigner la maladie tout en mobilisant les facteurs de croissance et de santé.

Est-ce à dire que l’idéal à l’origine des CLSC est chose du passé ? Le nouveau contexte institutionnel, l’actuelle période de réforme avec, notamment, le défi posé par la mise en place du réseau des GMF mais aussi l’inscription locale des objectifs de santé publique de promotion, de développement des communautés… les sensibilités actuelles plus grandes que jamais à l’endroit de l’environnement, de la santé en général sont des facteurs positifs permettant de reprendre (cent fois sur le métier…) ce même objectif d’éducation à la santé et au développement. Éducation citoyenne mais aussi des professionnels et des organisations. Les méthodes se sont raffinées, les acteurs se sont multipliés, les enjeux complexifiés… mais les humains sont encore les mêmes, avec des besoins essentiellement semblables. Et on peut sans doute prétendre à une meilleure compréhension, une plus grande capacité d’action acquise au cours des précédentes décennies… pour peu qu’on sache garder le cap sur les buts ultimes au dela des négociations de corridors de services et protections de chasses gardées.

———————–

Je note en passant que les articles du Globe and Mail sont maintenant accessibles dans leur ensemble sur le site du journal, y compris les chroniqueurs qui étaient auparavant réservés aux seuls abonnés. Je notais (il y a déjà 3 ans !) à quel point cette restriction empêchait l’inscription des articles dans le débat et le réseau des citations-commentaires que l’Internet permet… réduisant ainsi d’autant l’impact sur l’opinion publique ! Finalement le Globe aura suivi l’exemple des grands journaux tels le L.A. Times et le New-York Times… À quand le tour du Devoir, où les (excellents) articles de Louis-Gilles Francoeur, Christian Rioux… ne sont encore (pour la plupart) accessibles qu’aux seuls abonnés et donc exclus des débats à la grandeur d’Internet.

Blue Avocado: a new bite-sized magazine by and for people who work and volunteer in community nonprofits.

Petit bulletin sympatique sur des questions qui devraient intéresser tous les organisateurs et supporteurs de l’action volontaire…

[Qui] fait le point sur le contexte actuel de l’organisation communautaire ou du développement des communautés. Il identifie les défis actuels de cette pratique d’intervention : la réorganisation de l’économie mondiale et ses effets sur le développement des communautés, la variété des partenariats, la diversité et le pluralisme des mouvements sociaux locaux, une conjoncture politique plutôt défavorable et le risque de réduction de sa marge de manoeuvre. Le texte s’attarde également à diverses pistes stratégiques à considérer par les organisateurs communautaires : les distinctions à faire entre les diverses formes d’organisation et d’action collective, la capacité de transiger avec cette diversité, le maintien des liens avec les milieux et la réflexion sur la nature de l’État social à renouveler.