the Government will reform the health system to place a greater emphasis on the importance of keeping people healthy and out of hospital, and implement its response to the report of the Preventative Health Taskforce.

Plusieurs commissions australiennes relatives à la santé ont remis leurs rapports en 2009 :

• the report of the National Health and Hospitals Reform Commission, A Healthier Future for all Australians;
• the draft National Primary Healthcare Strategy, Building a 21st Century Primary Health Care System; and
• the report of the Preventative Health Taskforce, Australia: The Healthiest Country by 2020.

Le budget santé et vieillissement 2010-2011 (pdf de 863 pages) du gouvernement australien tente de répondre à ces constats. En mai dernier, la publication de Taking Preventative Action traçait les grandes lignes de la réponse gouvernementale au rapport du groupe de travail sur la santé préventive.

Tous les gouvernements ne sont pas à sabrer dans leurs systèmes de santé pour rééquilibrer leur budget à court terme !

Sans doute avons-nous encore beaucoup de chemin à faire seulement pour « accoter » les campagnes des promoteurs de substances et dépendances… Le Centre d’analyse stratégique français publiait une étude en mars dernier : Nouvelles approches de la prévention en santé publique – L’apport des sciences comportementales, cognitives et des neurosciences (PDF 156 pages), avec des têtes de chapitre éloquentes :

• Dans le cerveau du fumeur : neurosciences et prévention du tabagisme (ch. 7)
• Agir sur les comportements à différents niveaux dans la prévention des maladies chroniques (ch. 2)
• Les neurosciences du consommateur au service de la prévention ? (ch. 4)…

Les Britanniques aussi y sont allés d’un substantiel rapport, avec MINDSPACE: Influencing behaviour through public policy. Le rapport complet fait 96 pages, et le «guide pratique», 23.

Ces références (et d’autres) tirées de cet article de Hubert Guillaud, L’étude des comportements peut-elle permettre de les changer ? (3/4) : Transformer les politiques publiques.

Paru aujourd’hui sur internetActu.net.

Ici le modèle résumé en un graphique.

Peut-être verra-t-on dans un avenir prochain une meilleure intégration de cette problématique dans les priorités de la santé publique (régionale, à tout le moins) ?

Les apprentissages langagiers, sociaux et expérientiels au cours des premières années sont cruciaux pour les générations à venir : creusets de vocabulaires, de personnalités, de culture. On devrait pouvoir lever une campagne de stimulations langagières, sociales, expérientielles pour les enfants de 0-3 ans DANS CHAQUE PAROISSE DE CHAQUE RELIGION, dans chaque localité de chaque structure administrative publique.

Le financement de telles initiatives devrait venir, prochainement, de cette nouvelle structure Québec enfants, dont la nature mixte (fonds publics et privés) soulève encore bien des questions. Questions qui, si elles ne sont pas clarifiées peuvent entraver l’atteinte des objectifs, probablement louables, de cette fondation. Que des ententes soient prises sur de longues périodes (dix ans) engageant des sommes importantes dans des structures « à l’abris des pressions publiques »: on devrait favoriser une révision des méthodes et objectifs de tels plans décénaux, en cours de route, disons après 3 ans, ou tout au plus à mi-parcours, après 5 ans. Une évaluation qui devrait solliciter, susciter la participation large des « parties prenantes ». Cela pourrait assainir l’atmosphère et faciliter la mobilisation des communautés autour d’objectifs de développements sociaux.

La planification et l’articulation de ces interventions nouvelles avec les ressources déjà en place (CPE, CLSC…) serait grandement facilitée si le plan de développement des nouvelles places en CPE, par exemple, était à aussi long terme que celui des investissements de la fondation. De façon à planifier le passage et la collaboration des ressources à mesure de leur mise en place. Il serait peu souhaitable que l’instauration de ces programmes de stimulation précoce et de soutien aux jeunes familles retardent ou remplacent le développement attendu de ressources plus lourdes et couteuses telles les places en CPE.

Par ailleurs il est évident que le rôle de ces interventions de stimulation sera différent, selon qu’il y a ou non suffisamment de ressources dans les milieux « naturels ». Le rôle de ces nouveaux programmes devrait peut-être faciliter l’atteinte, le « reaching-out » de clientèles difficiles à rejoindre avec les structures et programmes habituels… Une approche d’habilitation et d’empowerment est toujours pertinente pour éviter de stigmatiser des populations marginalisées (par l’origine ethnique, le manque de ressources…). L’étude sur la maturité scolaire a justement mis en lumière un fait intrigant : certains secteurs parmi les plus atteints dans leur « maturation » scolaire démontrent aussi une vitalité en terme de maturité sociale plus élevée que la moyenne !  Tabler sur cette différence, cet acquis, cette qualité pour approcher de manière habilitante cette population et lui donner la chance de jouer un rôle, de faire servir son « savoir » et son habileté auprès des autres voisinages… serait une approche intéressante.

Pour tabler sur cette différence nous devrons la comprendre, y aller voir pour trouver l’explication… qui est peut-être assez éloignée du cadre de référence conceptuel de l’étude sur la maturité scolaire.

Si certains groupes de parents / enfants ont des raisons de craindre, de se méfier des discours savants, des politiques institutionnelles ou des pressions culturelles, comment les approcher sinon de l’intérieur, par l’intermédiaire de « passeurs », de premiers contacts qui accepteront de jouer un rôle dans leurs communautés d’appartenance.

Autres sources

• Le Programme de soutien à des projets issus de la communauté en matière de conciliation travail-famille
• Politiques familiales municipales : actions familles 2008, à Montréal; plan d’action Familles-Enfants de Rosemont-Petite-Patrie; Plan d’action Famille de Mercier-Hochelaga-Maisonneuve;
• Les interventions lors du récent (mars) colloque de Québec en forme « De l’action, j’en mange ». J’ai apprécié les présentations d’ouverture et de clôture, bien que je n’aie pas terminé encore celle du sous-ministre à la santé publique, Alain Poirier, qui est aussi incidemment président du conseil d’administration de la Société de gestion du Fonds pour la promotion des saines habitudes de vie.

La nutrition et le vieillissement réussi : résultats préliminaires et perspectives de l’étude longitudinale NuAge

The Health & Retirement Study Growing Older in America, 108 pages.

À partir d’une simple recherche sur le mot « community » sur la page « Publications » du Réseau sur le vieillissement…

Je trouve 53 document, dont plusieurs intéressants:

• Facteurs prédictifs d’un vieillissement sans besoin d’aide
• Evidence-Based Disability and Disease Prevention for Elders
• Interventions to prevent disability in frail community-dwelling elderly: a systematic review
• The use of Goal Attainment Scaling in a community health promotion initiative with seniors
• State of Ageing in WA – February 2007 (PDF, 419Kb)
• The effect of social relationships on survival in elderly residents of a Southern European community: a cohort study
• Evaluation of SMART-Funded Projects Focusing on Seniors and Assisted Living (2003)
• Balancing institutional and community-based care. Why some older persons can age successfully at home while others require residential long-term care (2009)
• Outcome-focused physical activity programming in long-term care homes. Recommended practice guidelines. Activity and aging community of practice (2008)
• A systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of different models of community-based respite care for frail older people and their carers, 180 pages (2007)
  
• Le site du National Council on Aging américain propose plusieurs rapports de recherche, en plus de documents de programmes, guides de pratiques…

Sur une piste incidente : années potentielles de vie perdues; mesures de l’état de santé et de l’évolution de l’espérance de vie en bonne santé…

• Summary Measures of Population Health
• Incidence-based Estimates of Healthy Life Expectancy
• L’élaboration de scénarios prospectifs de l’état de santé de la population (INSPQ)

Cette étude démontre que les interventions ciblant la réduction des risques à la source tendent à diminuer de manière importante l’exposition aux contraintes de l’environnement de travail et la détresse psychologique. Les interventions qui ont connu le plus de succès ont adopté une approche participative et ont ciblé quelques problèmes concrets à la fois. (via Bulletin politiques publiques et santé)

A National Health Service committed to prioritising the prevention of sickness above its treatment would accelerate the pursuit of biometric risk factors for this or that disease and the development of statistically effective treatments for each one in turn. This process legitimises investment in the wholesale drug treatment of healthy people and the increasing costs of this begin to pose a very real threat to the provision of universal healthcare systems that are available and accessible to all. No universal healthcare system, funded through taxation, can possibly pay for the pharmaceutical treatment of all risks to health. An excessive and unrealistic commitment to prevention of sickness could destroy our capacity to care for those who are already sick; everyone, in time, must become sick and die. One of the ambitions of preventive health care is that it will reduce the gap between rich and poor, but health inequalities reflect wider societal inequalities and cannot be solved by a health service operating within a persistently unequal society. As Peter Skrabanek asked many years ago, why does poverty matter only when it creates illness and disease? Why are we not appalled by poverty because it is “cruel, demeaning and unjust” long before it manifests itself as ill health? Through recent advances in psychoneuroimmunology, we begin to understand how the chronic psychosocial stress of finding oneself at the bottom of society’s pile leads to compromised immunity, disordered metabolism, and premature disease. The primary solution should not be medication but a genuine commitment to fairness and justice in a humane society. [BMJ]

Je ne suis pas certain que l’article soit accessible aux non abonnés au site (de là la longue citation). C’est un discours plutôt iconoclaste que de défendre un « système de maladies ». Sûr que la prévention n’est pas suffisamment développées dans nos systèmes encore très médico-pharmaco-hospitalocentrés. Mais il n’est pas inintéressant de se rappeler que le développement de méthodes massives de dépistage et de traitements précoces peuvent amener non seulement une médicalisation (préventive) de la société entière – le pouvoir des ayatollahs de la santé publique – mais aussi une certaine dimminution de l’équité dans l’accès aux soins pour les malades, en contexte de ressources limitées. N’est-il pas évident que plus il y aura de systèmes élaborés de prévention et de pressions sociales pour des comportements sanitaires… plus il y aura en corollaire une certaine stigmatisation des malades ? Et sa note sur la connaissance (psychoneuroimmunologique) de plus en plus fine que nous avons des processus qui conduisent ceux qui sont au bas de l’échelle sociale à devenir plus malade plus tôt nous rappelle que l’équité en matière de santé passe plus par la justice sociale et économique que par la prévention.

[RESEARCH] Community based occupational therapy for patients with dementia and their care givers: randomised controlled trial: « Interventions 10 sessions of occupational therapy over five weeks, including cognitive and behavioural interventions, to train patients in the use of aids to compensate for cognitive decline and care givers in coping behaviours and supervision. » (…) Results Scores improved significantly relative to baseline in patients and care givers in the intervention group compared with the controls (Via BMJ Online First.)

Un résultat encourageant, décrivant les effets mesurables et persistants d’interventions courtes auprès d’aînés avec déficits cognitifs.

Une autre recherche de la même revue n’est pas aussi concluante : le suivi (case management) de personnes âgées à risque (utilisatrices de l’urgence) ne démontre pas (pas encore) d’effets positifs en terme d’hospitalisation, ou de mortalité… C’est une avenue qu’on songe à utiliser ici aussi. Les aînés qui se retrouvent à l’urgence, le font en bout de ligne… Peut-être que l’hypothèse d’un usage inapproprié et donc facilement résorbable est à revoir ? Ou encore il faudra plus qu’un suivi en case management.

Plus d’excuse pour ne pas vous entretenir physiquement: « Les gens justifient souvent leur manque d’exercice par le manque de temps. Ce ne sera plus une excuse valable d’après cette étude… »(Via Sur la Toile!.)

Et dire qu’il y a quelques années, les pros de la santé publique nous disaient que ça ne valait pas la peine si on n’y mettait pas au moins trois-quart d’heure intense trois fois semaine. Mais finalement, ce microprogramme fait quand même 22,5 minutes par jour (5 fois 30 sencondes avec 4 minutes de repos entre les 30 secondes), pour un total hebdomadaire de 157,5 minutes. Mais la vraie leçon de l’expérience concerne l’intensité : 4 à 6 fois 30 secondes chaque jour ne valent pas mieux que 90-120 minutes d’efforts intenses.