Vendredi, 27 novembre 2009
The Secret to Good Health – Listen to the Data | Brain Blogger: « A recent study proved what we all already know… that healthy living really does improve long-term health. A lot. The US-based study found that not smoking, maintaining a healthy weight (BMI <30), exercising regularly (3.5 hours/week) and eating a balanced diet (high in fruits, vegetables, and whole grains, low in meat) reduced the risk of developing chronic disease by nearly 80% over the course of the study. 80%! Just imagined if a new drug promised an 80% reduction in chronic diseases — it would be a wonder drug! People would be beating a path to their primary care providers, demanding a prescription. Shareholders in the manufacturers would never have to work again! » (Via Brain Blogger.)
Ce commentaire sur une étude allemande publiée dans la revue Archives of Internal Medecine vient renforcer ce qu’on sait : les bonnes habitudes de vie sont payantes. Mais pourquoi est-ce si difficile de mettre en pratique de telles habitudes ? Oui, les fruits coûtent plus cher que la « junk »… la télé est plus attirante (ou facile) que la marche… ou encore le déplacement en automobile est parfois obligatoire, selon l’endroit où l’on vit et celui où l’on travaille…
Mais il y a aussi, je crois, une dimension sous-jacente : pour vivre plus longtemps il faut apprécier la vie… au point d’en vouloir plus ! Combien de fois ai-je entendu un fumeur dire en allumant une cigarette « Un autre clou de cercueil ». Une blague, avec un fond de sérieux…
Une recherche australienne ayant suivi plusieurs années durant plus de 1000 femmes concluait… qu’il y a corrélation entre le fait de fumer beaucoup et celui d’être déprimée. Pas trop compliqué à comprendre… mais les conclusions qu’en tirent les journaux, à voir les grand titres : « La cigarette cause la dépression » !
Et pourquoi ce ne serait pas la (tendance à la) dépression qui causerait le tabagisme ? ?
Deux publications de l’Institut de la statistique du Québec disponibles sur leur site depuis ce matin : La détresse psychologique chez les Québécois en 2005 
, 
un feuillet de 4 pages de données tirées de la dernière itération (2005) de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes.
L’autre document « dresse un portrait de l’état de santé mentale de la population de 15 ans et plus vivant en ménage privé au Québec en 2002, à partir des résultats de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, cycle 1.2 (ESCC). » Le cycle 1.2 portait spécifiquement sur la santé mentale. Troubles mentaux, toxicomanie et autres problèmes liés à la santé mentale chez les adultes québécois. 68 pages.
L’ICIS, l’Institut canadien d’information sur la santé, publiait récemment un rapport sur les Services de santé mentale en milieu hospitalier au Canada, 2005-2006 (pdf, 45p). Les journaux (le Globe & Mail) ont fait état de ce rapport en soulignant la tendance à la baisse (importante) de la durée moyenne de séjour (DMS) des personnes hospitalisées pour problèmes de santé mentale. On se questionne à savoir si les gens sont bien encadrés et trouvent hors de l’hôpital les services dont ils ont besoin. Cette tendance la baisse de la durée viendrait surtout des pressions administratives.
Encore une fois, les données canadiennes n’incluent pas celles du Québec, où une note au bas des tableaux indique que ces données sont absentes « en raison d’un problème de qualité des données décelé par la province ».
Comme j’avais consulté récemment les données d’hospitalisation pour les années 2001 à 2006, sur le site du CMIS, en constatant que les hospitalisations pour raison de santé mentale étaient particulièrement importantes (en termes de jours/personnes) dans l’Est de Montréal (les CSSS 11 et 12 du graphe ci-contre).
Je suis donc retourné sur le site du CMIS, où on peut consulter les tableaux de données d’hospitalisation dans les hôpitaux de Montréal (pour la population montréalaise) depuis 2000 (avec diagnostics, âges,… et durées moyennes de séjours). On y constate que la durée moyenne de séjour (pour troubles mentaux) dans les hôpitaux psychiatriques est restée assez stable autour de 37 jours. Dans les hôpitaux généraux, pour le même diagnostique, la DMS est restée sensiblement la même, autour de 18 jours. Dans les hôpitaux universitaires, elle était à 26 jours en 2006, en légère augmentation depuis 2000. Une chose remarquée : les hôpitaux universitaires ont reçu (hospitalisé) plus de patients pour troubles mentaux que les hôpitaux psychiatriques (4000 VS 2700).
Les différences avec les données canadiennes sont étonnantes : les hôpitaux psychiatriques là-bas avaient une DMS de 100 jours en 2006, et de 160 en 2001. Les hôpitaux généraux canadiens, incluant les hôpitaux d’enseignement, ont vu leur DMS passer de 36 à 16 jours durant la même période. À noter que dans le cas des hôpitaux généraux, les données incluent le Québec, alors que données sur les hôpitaux psychiatriques ne comprennent pas celles du Québec. J’ai trouvé une explication à la différence : les données du CMIS n’incluent que les hospitalisations de « courte durée ». Alors que celles du Canada sont calculées à partir des dossiers de sorties : on a calculé la durée des séjours qui se sont achevés durant l’année, incluant donc ceux de plus longue durée. Pourquoi n’est-il pas possible d’avoir les mêmes données au Québec ? Serait-ce qu’il n’y a pas nécessairement de différence claire entre les sorties… et les sorties vers des ressources de l’hôpital dans le milieu ? C’est d’ailleurs ce qu’un commentateur faisait remarquer : ce n’est pas tant la durée du séjour qui compte (ou qui inquiète si elle raccourcit) que les conditions dans lesquelles les patients sont « relâchés ». On ne peut plus évaluer la qualité des services hospitaliers en santé mentale sans mettre dans la balance les services communautaires et « intermédiaires », comme on appelle au Québec certaines créations institutionnelles.
Les personnes âgées et la santé mentale : le second rapport anglais, portant sur les avenues de développement (rapport complet, pdf 124 p., résumé) faisant suite à un premier rapport (2006) portant sur la promotion de la santé mentale chez les personnes âgées.
Parlant de santé mentale, le gouvernement écossais publiait en décembre 2006 son orientation en la matière : Delivering for Mental Health (pdf, 34 pages).
La tendance à la « personnalisation » des services, en Grande-Bretagne, prend, entre autre, la forme du paiement direct, c’est à dire de la liberté donnée à la personne aidée de choisir son fournisseur de services, ou même le type de service qu’elle souhaite avoir. Il semble que la politique, au delà du buzzword de la personnalisation, ne soit pas près d’être implantée largement : peu de personnes y ayant droit y ont eu recours, particulièremenet chez les aînés et les personnes avec problèmes de santé mentale. Voir cet article du Guardian, par un des auteurs de la recherche Direct Payments Survey: A national survey of direct payments policy and practice.
Le même auteur, Martin Knapp, publiait en collaboration une comparaison européenne des coûts et résultats des politiques de désinstitutionnalisation (Deinstitutionalisation and Community Living: Outcomes and costs – a report of a European Study). Résumé en français (pdf, 19 pages) et rapport complet (anglais, 140 pages).
C’est un petit document de 4 pages constitué de réflexions de retour de vacances faites à partir des données 2005-2006 sur l’utilisation des services médicaux de première ligne par les Montréalais, des Orientations pour le développement des groupes de médecine familiale à Montréal publiées par l’Agence, et la localisation des GMF sur l’Île de Montréal (il faut choisir le vue pour la région 06) offerte par cette carte du MSSS.
Notes de l’observatoire – juillet 08. Allez-y, ouvrez-le et faites vos commentaires dans Acrobat Reader, j’ai activé cette fonction (qui demande une version récente de AR – 6 ou 7). Vous m’enverrez votre copie commentée…
Vendredi, 16 novembre 2007
Disparities in appendicitis rupture rate among mentally ill patients: « Many studies have been carried out that focus on mental patients’ access to care for their mental illness, but very few pay attention on these same patients’ access to care for their physical diseases. Acute appendicitis is a common surgical emergency. »
« These findings suggest that given the fact that the NHI program reduces financial barriers to care for mentally ill patients, they are still at a disadvantage for obtaining timely treatment for their physical diseases. Of patients with a major mental illness, schizophrenic patients may be the most vulnerable ones for obtaining timely surgical care. » (Via BMC Public Health – Latest articles.)
C’est une vérification qui pourrait être facilement faite par le CMIS, puisqu’ils ont déjà créé une banque de données croisées pour les personnes ayant consulté avec diagnostic relatif à la santé mentale. Pourquoi pas comparer les services en général que ces gens ont reçus, à ceux que la population en général a « consommés ».
Dans le même ordre d’idée…
Mental Health Patients Disadvantaged In Access To Appropriate End-of-life Care, Australia: « health professionals working in institutional mental health can face significant obstacles in their efforts to care for their dying patients. » (Via Mental Health News From Medical News Today.)
La revue The Lancet lançait hier une série d’articles sur la santé mentale dans le monde, en même temps qu’un « nouveau mouvement pour la santé mentale« . Dans le premier de la série, No health without mental health, on mesure le poids de la santé mentale dans les affections de santé, et les liens qui existent entre santé mentale et physique; le second article (Resources for mental health) trace le portrait des ressources (insuffisantes) consacrées à la santé mentale; le troisième article fait le point sur les traitements efficaces en première ligne; le quatrième trace la situation des 153 pays à bas et moyen revenus en la matière; le cinquième identifie les barrières qui s’opposent à l’amélioration de la situation et le dernier lance un appel à l’action.
Un billet de Garon, animateur de Biotope, me piste sur le concept de travail collaboratif, sur Technorati, qui m’amène sur ce site francophone e-collaborative… Des logiciels de collaboration, c’est bien beau, mais cela ne fera pas s’ouvrir les portes corporatives et compétitions frileuses qui bloquent trop souvent les efforts en ce sens. En fait, comme le disait si bien Louise Fournier (et al.), de l’INSPQ, dans son texte fort Vers une première ligne forte en santé mentale: Messages clés de la littérature scientifique (pdf – 39 pages), en juin 2007, plusieurs obstacles s’opposent à la collaboration professionnelle, pourtant si essentielle à un travail de qualité en santé mentale de première ligne :
[P]lusieurs obstacles rendent difficile la mise en oeuvre de soins axés sur le travail en équipe et la collaboration (… entre autres) la spécialisation excessive des professionnels de la santé, parce qu’elle conduit à une plus grande fragmentation des services, la rémunération à l’acte des médecins, parce qu’elle n’encourage pas leur participation aux activités interprofessionnelles, ainsi que l’absence de soutien à long terme des mécanismes interprofessionnels et le financement inadéquat et discontinu, parce qu’ils nuisent à la pérennité des activités de collaboration.
D’autres obstacles législatifs et réglementaires nuisent également à la collaboration interprofessionnelle, dont en particulier la rigidité des cadres d’exercice des professionnels et la confusion qu’amène la considération concurrente des concepts de responsabilité et de confidentialité. La rigidité des cadres d’exercice professionnels encourage le développement de pratiques qui vont à l’encontre de l’intégration des services de santé en favorisant le cloisonnement professionnel et en imposant d’énormes contraintes pour le développement du travail interdisciplinaire. Des cadres d’exercice imprécis créent de l’ambiguïté quant aux rôles respectifs des prestataires de soins, dans un contexte où ils manquent de connaissances sur la formation, les compétences et les limites des autres prestataires, et parfois aussi sur les ressources et la nature des services sociaux offerts au niveau communautaire.
Parmi les conditions favorisant une telle approche, en plus d’un leadership clair des organisations, il faut que les gens se connaissent, se rencontrent… On ne fait pas collaborer des gens par la magie de logiciels. Après, peut-être, les outils technologiques peuvent venir.
Ces « messages clés » de la littérature scientifique ont été aussi (d’abord ?) rassemblés par une « initiative » fédérale consacrée entièrement aux soins de santé mentale axés sur la collaboration : l’ICCSM. Le document #4 (Meilleures pratiques pour des soins de santé mentale axés sur la collaboration : Une analyse des données existantes-pdf 90 pages, par Craven et Bland) publié par cette initiative (est-ce qu’on appelle cela ainsi pour souligner, rappeler le « pouvoir d’initiative et de dépenser » fédéral dans les champs de compétence provinciaux ?) proposait déjà plusieurs messages, repris par Mme Fournier.
À moins que ce ne soit le matériel d’une nouvelle (l’auteur de ce blogue a déjà écrit une série de nouvelles « Les temps assassins ») mais l’impression est plutôt d’une personne qui a perdu les pédales… Jusqu’au 5 juin dernier, le blogue La Bibliothèque électronique du Québec faisait, comme son nom l’indique, dans le commentaire littéraire et l’accès aux romans classiques en ligne. Mais le 6 juin dernier, et sans arrêt depuis, un thème unique : le harcellement de l’auteur par les policiers; menaces de mort; employés du Métro ou des voisins qui complotent contre lui…
En attendant, étant donné le harcèlement policier dont je fais l’objet, l’actualité littéraire de ce blogue est interrompue momentanément. (6 juin)
Je vais me faire assassiner par la police, ou par quelqu’un d’autre, à l’instigation de la police, ce qui est exactement la même chose. — L’idée prévilégiée, c’est la simulation d’agression: une femme fait semblant d’être agressée afin que le policier puisse prétendre être légitimé d’intervenir. (8 juin)
Vendredi 18 juillet – à la sortie du marché de Sainte-Adèle, deux policiers en civil bien sûr appelés qui m’attendent à l’extérieur et complottent. Un plus tard, un bonhomme, probablement le directeur du service de police de l’endroit, genre vieux monsieur avec une face de pervers, qui arrive, il avait stationné son camion près de ma voiture… Fallait voir son regard! Un pervers, je vous dis… (20 juillet)
Samedi 18 août – au Marché Métro de Saint-Jérôme, bien sûr on a appelé la police. Survient le directeur de police, qui, hypocrite, met un couteau dans les mains d’une vieille folle, en l’incitant à venir m’agresser. (19 août)
Samedi, dans le stationnement du Maxi – un criss de policier hypocrite qui a oublié son uniforme: il a le visage tout retourné, plus rien d’humain, le genre bête féroce que l’on remarque à mille lieues à la ronde. (28 août)
Et ce ne sont que morceaux choisis ! Ça m’a vraiment l’air d’un état de crise… avec une certaine progression vers un ton plus agressif. Que fait-on dans ce temps là ?? On appelle le service de santé mentale première ligne ? Dans la région de St-Jérôme ??
P.S. Il semble que l’auteur ait retiré ses billets « particuliers » de son carnet bibliographique. Mais entre temps je découvre d’autres carnets ouverts un peu partout avec le même thème. Je ne suis pas le seul à m’inquiéter.
« About one-in-five people suffer from a diagnosable mental disorder during any given year. » Carolyn Robinowitz, M.D. American Psychiatric Association.
Vingt pourcent ! À mesure que la puissance diagnostique s’accroit, la proportion de personnes « atteintes » aussi. Heureusement la stigmatisation s’atténue : on a tous un (ou plusieurs) proche qui est touché. Et, peut-être, l’efficacité des traitements est, elle aussi, croissante. Mais le débat n’est pas clos sur la justesse des diagnostics posé. Dans le dernier BMJ, deux articles en réponse à la question : « Is Depression Overdiagnosed? » Le Yes et le No.
[à noter que seuls les 150 premiers mots sont accessibles à ceux qui ne sont pas abonnés au British Medical Journal. Si vous souhaitez avoir les articles, je me ferai un plaisir de vous envoyer les fichiers PDF - laissez-moi un mot: gilles.beauchamp AT gmail.com]
Un sujet corollaire était aussi abordé, dans la même forme de débat contradictoire, dans la Revue canadienne de psychiatrie:
La réplique est aussi donnée aux arguments de l’autre par les deux auteurs (voir table des matière du numéro de février de la revue). Quatre courts articles sur un débat passionnant. À noter que tous les articles de la Revue canadienne de psychiatrie sont d’accès libre.
Enfin à la question du diagnostic et celle du traitement approprié s’ajoutent celles du choix de son thérapeute et, non la moindre, de l’accessibilité à des soins qui ne sont pas couverts par le système de santé. En bonus : un ensemble de guides de pratiques développé par l’American Psychatric Association.
Le prochain thème de développement du projet clinique de mon CSSS porte sur la santé mentale. Le premier avait été, à tout seigneur tout honneur, les services aux personnes en perte d’autonomie liées au vieillissement (PPALV, dans le jargon). Sur ce terrain le CSSS pouvait se sentir « chez lui » : principal prestataire de services auprès de cette clientèle (après les familles, faut-il préciser !), les programmes PPALV (qu’on appelait PPA) ont été et sont encore les plus importants des CSSS(ex-CLSC). Ceci d’autant plus que les CHSLD sont maintenant administrés sous le même chapeau, ajoutant ainsi la dimension institutionnelle (ou hébergement de longue durée pour personnes en lourde perte d’autonomie) aux services plus légers donnés à domicile.
Sans minimiser les enjeux que devront rencontrer les services aux aînés dans la prochaine période, parmi lesquels une articulation plus ouverte et moins défensive (ou offensive, c’est selon) avec les différents partenaires, dont les résidences privées (avec ou sans services, avec ou sans but lucratif), le terrain de la santé mentale sera plus délicat à couvrir.
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