De plus en plus, la notion de responsabilité populationnelle est présente dans la plupart des réformes des systèmes de santé. Ce concept suppose la convergence des efforts à l’égard de la santé et du bien-être d’une population donnée et à l’égard de déterminants de la santé incluant l’accès à des services de qualité pour cette population. Il s’établit un consensus sur la nécessité d’une relation directe et durable entre les prestataires et la population du territoire desservi. [Pratiques et Organisation des Soins 2011 n°4]

Finalement, la responsabilité populationnelle devient un concept de plus en plus utilisé. Moi qui en étais venu à croire que ce n’avait été qu’une façon de dorer la pilule pour faire avaler la hiérarchisation des services et les contrats de gestion du MSSS. Même le ministère y est allé d’une Stratégie de soutien à l’exercice de la responsabilité populationnelle.

Cette Stratégie reconnait que le concept n’était pas compris, ni accepté de même façon par tous les partenaires des RLS (réseaux locaux de services) – supposé être les porteurs de cette nouvelle responsabilité. Dans le numéro 74 du bulletin Coup d’oeil sur la recherche et l’évaluation (bulletin qui semble s’être arrêté en 2010), on note :

Tous ne partagent pas la notion d’une responsabilité envers la population d’un territoire. Ainsi, les médecins définissent d’abord leur responsabilité par rapport à leur clientèle. Ceux en groupe de médecine familiale (GMF) soulignent qu’ils ont d’ailleurs pris des engagements envers une clientèle inscrite. Certains médecins ont aussi indiqué qu’ils ne peuvent être responsables d’une population s’ils ne disposent pas de tous les leviers. Quant aux organismes communautaires, ils ne sont pas tous à l’aise avec le concept de responsabilité conjointe. Certains, d’ailleurs, ne se reconnaissent tout simplement pas comme partenaires du réseau local et ne se sentent responsables que du groupe qu’ils représentent. Enfin, pour les gestionnaires et membres du personnel des établissements, leur responsabilité est dans les faits celle de leur organisation d’où les interrogations nombreuses sur les rôles respectifs des missions sociales et de santé ainsi qu’entre la première et la deuxième ligne.

Après une première période d’intégration et de transformation organisationnelle, marquées par des craintes et des frictions inévitables (voir Évaluation de l’implantation des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux – le résumé d’une dizaine de page vaut d’être lu), il était temps que le concept de responsabilité populationnelle devienne quelque chose de concret. Enfin, je ne suis pas sûr que concret soit le premier qualificatif qui vienne à l’esprit en terminant la lecture de ce court mais stimulant texte Stratégie de soutien à l’exercice de la responsabilité populationnelle

Reste à voir si les promesses de la Stratégie seront au rendez-vous : plus grande marge de manœuvre  aux décideurs du palier local (permettant à chaque RLS de mieux définir son panier de services et de le faire évoluer en fonction des besoins ou des dynamiques locales); une deuxième génération des ententes de gestion permettant de contextualiser les résultats; plus de cohérence entre les différentes orientations, stratégies, demandes et planifications. Grosse commande !

Chose à retenir : les paliers régional et national sont identifiés à plusieurs reprises comme étant des gardiens de l’équité. Intéressant… Par exemple, dans pour corriger la manière inéquitable dont est utilisée un crédit d’impôt pour le maintien à domicile des personnes âgées ?

Mon commentaire à la fin du billet précédent, à l’effet que le soutien de la santé publique de Montréal, partagé avec la Ville et Centraide, aux initiatives de concertation des communautés locales qui représente (pour la part de la santé publique) quelques 20 000$ par quartier… était inutilement dépréciatif : cela représente tout de même 600 000$ par an, c’est à dire tout le budget annuel de Communagir.

Sûr que la nouvelle organisation tiendra compte de ce financement récurrent des communautés locales montréalaises, tout comme elle tiendra compte des financements aux collectivités rurales (les SADC existent-elles encore ?)…

Le terrain était peut-être trop politique. Ou, plus prosaïquement, il n’y avait peut-être pas d’intérêt ou de ressources dans l’équipe régionale pour soutenir cette stratégie avec conséquence. De la même manière qu’il n’y a pas d’équipe ou de ressources consacrées à la population des aînés fragiles. Et, en effet, pour revenir au politique, comment aller plus loin que de donner aux quartiers un soutien comme celui qui est offert par le programme tripartite (Centraide, Ville et Agence) sans s’avancer sur une glace mince de débats et d’enjeux dépassant largement les questions de santé. Et même sur les questions de santé…

Que la santé publique se prononce sur les projets d’autoroute ou encore les visions à long terme du développement durable métropolitain, ça passe encore. Qu’elle se donne les moyens de se prononcer sur les prochains budgets et politiques en services aux ainés, ou les crédits d’impôt pour des services de garde des enfants en milieu familial non régis… et on l’accuserait vite de mordre la main qui la nourrit ! Et pourquoi aucune parole citoyenne informée (*) sur le développement des GMF, de la « nouvelle » pratique de médecine familiale… en lien supposé avec les efforts des communautés environnantes dans les domaines favorables à la santé et au soutien social ?

Pourquoi si peu de présence des institutions de santé et services sociaux (CSSS, santé publique de Montréal) lors de la fondation de Communagir ? La présence active de la fondation Chagnon ne devrait pas être la raison, en ce qui concerne la santé publique. Et puis, avec son initiative de soutien tripartite aux tables de quartiers, la direction de santé publique de Montréal est intimement liée aux questions de développement des communautés. Bon, « intimement » est peut-être un peu fort, pour le 20 000$ par quartier que peut représenter l’investissement de soutien.

_______(*) Oui, il y a certains « comités d’usagers » des CSSS…

La cartographie de certaines problématiques permet de soutenir la discussion autour de la planification des services (Creating visual pictures established a focal point for discussion of future programming and strategic directions). Mais on a aussi appris que si certains efforts de SIG ont permis de mieux orienter des services d’éducation à la santé d’autres fois les directions locales hésitaient à utiliser leurs propres données de services.

The primary lesson learned from this case study is that local health departments often do not use administrative data, such as human resources or finance data, to assess the costeffectiveness of their services. LHD personnel who want to map these types of data will need to work closely with administrative units to design systems that link population health-needs data with service data.

Les données de sources administratives ne sont pas toujours comparables, ni les codes administratifs interprétés de même manière par les intervenants. L’intervention d’un travailleur social ou d’une auxiliaire familiale dans un contexte familial n’est peut-être pas aussi facilement codifiable qu’une intervention chirurgicale ou une prescription contre l’hypertension.

Il me semble tout de même que nous commençons seulement à utiliser les outils cartographiques. Plusieurs exemples récents (voir aussi les outils de l’EMIS) : les cartes des accidents routiers, les ilots de chaleur (à l’INSPQ) mais surtout la cartographie réalisée à partir de l’enquête sur la maturité scolaire des enfants à Montréal. Les données issues de l’enquête réalisée à partir d’un questionnaire standardisé (en milieu anglophone, mais… on peut pas tout avoir !) ont été reportées par voisinages et croisées avec d’autres données tirées du recensement, notamment.  Mais aussi, chose peut-être aussi importante que la cartographie, les communautés ont été interpelées pour analyser, s’approprier des résultats produits pour chaque quartiers, chaque voisinages.

Une démarche soutenue dès le départ par une fondation (Avenir d’enfants) qui allait avoir les moyens de donner certaines suites à ces mobilisations communautaires.

On n’a pas toujours les moyens de produire une large enquête originale, mais je pense qu’on pourrait peut-être mieux utiliser les données dont on dispose déjà, quitte à satisfaire à certaines conditions éthiques (confidentialité).

Ainsi la cartographie des cas de négligence pourrait être tracée au niveau des voisinages, même si nous devons pour cela cumuler plusieurs années de données dans certains quartiers. Dans d’autres endroits,  plus touchés par le phénomène, le suivi pourrait être plus rapide, semestriel même !

Regarder isolément les cas de négligence ne permettra sans doute pas, magiquement, de faire diminuer le phénomène. Mais cela pourrait servir à identifier et comparer les ressources disponibles pour ces familles en détresse, localement. Les ressources de garde (CPE, gardes familiales) à proximité, par exemple…  Utiliser l’évolution des cas de négligence comme un indicateur de santé de la collectivité !

Une autre population qui mériterait qu’on lui trace le portrait : les personnes de 75 ans et plus.

Théoriquement les personnes de ce groupe d’âge font l’objet d’une surveillance dans le cadre du Tableau de bord PALV (perte d’autonomie liée au vieillissement) : les personnes fréquentant l’urgence sans avoir vu un médecin récemment, ou sans avoir de lien avec les services des CLSC devraient être rencontrées. Ce qui n’est pas toujours le cas, semble-t-il, ces personnes craignant parfois une intervention publique lourde ou directive dans leur milieu fragile… Si elles savaient à quel point l’intervention publique devient légère !

Mais la surveillance à partir des fréquentations de l’urgence, ce n’est pas ce qu’on pourrit appeler une approche préventive… J’ai parlé dans le billet précédent des difficultés d’obtenir des données sur les résidences privées… Pourquoi ne rend-on pas visite, au moment de leur anniversaire à toutes les personnes de 75 ans ? 80 ans ?

On retrouve aussi sur la page de l’OCDE les données sous forme de tableaux Excel.

Une référence tirée du dernier bulletin SantéPop.

Toujours sur la question des inégalités, les lecteurs de ce blogue se rappelleront la récente parution du rapport du Directeur de santé publique de Montréal, que nous annoncions le 1er décembre dernier. De plus, cette étude de l’INSPQ, sur la couverture médiatique des inégalités de santé au Canada.

Le ministère de la santé publiait récemment Pour guider l’action, portrait de santé du Québec et de ses régions. Un relevé de statistiques de 369 pages est aussi disponible.

Le directeur de la santé publique de Montréal publiait aussi son dernier rapport annuel : Les inégalités sociales de santé à Montréal, le chemin parcouru.

Si les avancées neurologiques sur le développement du cerveau des jeunes enfants sont sans doute applicables dans toutes les cultures, les contextes dans lesquels la « science sera mise en action » sont hautement différenciés. Et quand on parle du contexte canadien, la compréhension de la situation différente du Québec est essentielle : les services aux jeunes enfants, partie d’une politique familiale québécoise originale, sont un bel exemple de « société distincte », de nation distincte.

Pourquoi le Québec s’est-il doté d’un réseau public de garderies et pas le Canada anglais ? La chose n’est pas si simple que d’avoir d’un côté la solution publique et de l’autre le service privé ou l’absence de service. Car ce réseau de services s’est développé pendant longtemps en résistance à son intégration publique : le modèle français des crèches intégrées au réseau public de l’éducation poussait à une intégration publique à laquelle les parents des enfants en « garderies populaires » ont résisté des décennies durant par crainte et insatisfaction à l’endroit des services d’éducation primaires publics (voir Dates clés dans le développement des garderies-CPE). Il fallait un milieu plus proche des parents, où ces derniers étaient plus engagés qu’ils l’auraient été dans une version préscolaire de l’école. Cette insistance sur la participation parentale a sans doute fait du réseau des garderies québécois le modèle le plus proche de la culture anglo-saxonne protestante… Un réseau qui se sera  finalement converti en une formule publique où l’engagement des parents reste affirmé, formellement, mais dans un cadre de financement et règlementaire de plus en plus serré. Mais un réseau encore incomplet, parce que le financement n’est pas à la hauteur des défis pour rejoindre les enfants des milieux défavorisés, ou encore plus simplement pour assurer à tous la qualité nécessaire.

Mais la vision intégrée est attrayante : où les services de stimulation précoce, de garde en milieu familiale, de garde en installation autant que ceux d’accompagnement des mères enceintes et de visites pré et post-natales font partie d’une seule organisation offrant des services universels de qualité. Pourquoi, en effet, se contente d’assurer l’universalité d’accès à l’éducation à compter de l’école primaire seulement, alors qu’on sait très bien que les premières années seront cruciales pour le développement futur de l’enfant et sa réussite tant à l’école que sur le marché du travail.

L’étude canadienne (EYS2) identifie ainsi les défis (challenges) qui confrontent le réseau québécois de services à la petite enfance (ma traduction – page 113) :

• Une intégration difficile de l’action des CPE avec les services de santé (pré et post-natal, de santé et de soutien aux familles) qui sont offerts par les CLSC
• des problèmes endémiques de recrutement et formation de la main-d’œuvre
• des déficits encourus par les CPE par défaut de paiement de certains parents
• des barrières à l’accès pour les enfants ayant des besoins spéciaux ou encore qui ne veulent assister qu’à temps partiel – pour des raisons de subventions inadéquates
• la qualité générale qui est jugée insuffisante, même si les CPE « scorent » mieux que les services privés ou non régis.
• la moindre participation des familles de statut socio-économique plus faible, et l’utilisation plus fréquente par ces dernières de services à but lucratifs – de moindre qualité.

Sur cette dernière question de la qualité et de l’utilisation des services en regard du statut socioéconomique des familles, voir l’étude de Japel et Tremblay La qualité, ça compte (2005).

Comme on le reconnait dans l’étude canadienne, le Québec est seul de sa classe : About 64% of young children [in Québec] were in regulated child care in 2004 compared to 10.8% in Ontario. On reconnait aussi qu’il est plus difficile d’intégrer des services qui existent déjà que de créer de toute pièce un service intégré (p. 144).

Des données récentes, tirées de la version 2009 de l’Enquête sur la santé des collectivités canadiennes (ESCC) y sont publiées.

Le rapport de 2010 portait sur les personnes âgées. Celui de 2009, sur les enfants.

Incidemment, le plan d’action régional 2010-2015 de la direction de santé publique de Montréal est accessible sur le nouveau site du Directeur de la santé publique.

1. la gouvernance comme moyen de lutte contre les causes profondes des inégalités en matière de santé : mise en oeuvre de l’action sur les déterminants sociaux de la santé;
2. Promotion de la participation : une direction communautaire pour agir sur les déterminants sociaux;
3. le rôle du secteur de la santé, notamment des programmes de santé publique, dans la réduction des inégalités en matière de santé;
4. action mondiale sur les déterminants sociaux : alignement des priorités et des intervenants;
5. Suivi des progrès : mesure et analyse afin d’orienter les politiques et de renforcer la responsabilisation en matière de déterminants sociaux.