Archives du mot-clé services à domicile

autonomie des ainés, services et hébergement

Des centres d’accueil aux RPAS

Il fut un temps, pas très éloigné, où un député provincial pouvait gagner 3 élections avec un seul projet de Centre d’accueil pour ainés : une première à l’annonce du projet, la seconde à la première pelletée de terre et la troisième avec l’inauguration officielle. À la même époque (75-79) on expérimentait et développait un réseau de services à domicile (infirmières, travailleurs sociaux, auxiliaires familiales) associé à des interventions collectives et préventives en alimentation, logement, revenus, droits sociaux…

C’était le temps où l’on construisait des centaines de HLM pour ainés afin  de faciliter le déplacement de populations occasionné par les grands projets urbains (Place des arts, complexe Desjardins, place Radio-Canada, autoroute Notre-Dame, parmi tant d’autres). Les HLM pour ainés étaient d’autant plus rentables socialement qu’ils libéraient souvent de beaux grands logements occupés par les ainés dont les enfants étaient partis.

C’était le temps où le CLSC avait le mandat de fournir les services à domicile dans les RPAS (résidences privées pour ainés avec services) mais pas toujours les moyens ni la volonté de rendre la marchandise. On ne voulait pas soutenir, valoriser les investissements de capitaux au détriment des personnes logées dans des habitations « normales » : duplex, triplex, unifamiliales… en HLM aussi. Mais en RPAS ? Ces résidences incluaient déjà des services au prix de leur loyer, ce que le crédit d’impôt est venu reconnaitre et consolider. Alors, quand commence et où finit la responsabilité de la résidence (ou de l’ensemble d’habitations avec services) et celle du CLSC ?

C’était pas facile à distinguer au départ. Mais avec le temps, les résidentes de ces ensembles sont devenues d’anciennes clientes qu’on a accompagnées dans ces nouveaux milieux depuis le logement qu’elles habitaient dans Rosemont ou Mercier. Les contrats de location avec services sont devenus plus clairs, mieux compris de part et d’autre.

Ces résidences privées et ensembles d’habitations avec services se sont multipliés malgré l’incertitude qui entourait le statut d’autonomie de leurs résidents. Le crédit d’impôts pour le maintien à domicile des personnes de 70 ans ou plus est venu à point nommé assouplir le passage, adoucir la pilule d’une accréditation devenue nécessaire.

Des services de surveillance (médication, nutrition), de soutien aux activités de la vie domestique (courses, ménage, entretien saisonnier) ou de la vie quotidienne (repas, bain, habillement) peuvent être donnés beaucoup plus économiquement et efficacement si les ressources sont basées à la résidence ou très proche. Il devient plus facile et payant de fournir un service à l’ensemble d’un milieu que de décortiquer suivant des évaluations individuelles changeantes la panoplie des PSI et PS…

Des solutions diversifiées

Il faudra plus que des CHSLD, des RI et des RPA… pour rencontrer les besoins compensatoires à la perte d’autonomie ET pour prévenir, réduire les pertes d’autonomie évitables. Une assurance basée sur la mesure et la compensation des handicaps sera-t-elle suffisante pour impulser les divers filets de protection et de promotion qui devraient se développer avant l’apparition des pertes, pour en minimiser l’occurrence ?

Les formules diversifiées ont remplacé le modèle traditionnel, où l’on devait choisir entre la maison de retraite OU le maintien à domicile.

[O]n observe dans l’ensemble des pays, à des degrés divers, une forte différenciation des lieux de vie pour les personnes âgées en situation de perte d’autonomie. Le « domicile » et « l’institution » sont des expressions peu appropriées, tant les lieux de vie sont variés. À la figure traditionnelle de la « maison de retraite du troisième âge » (supposée relativement uniforme) s’est substituée dans la plupart des pays une multitude de structures d’accueil qui sont autant de formes intermédiaires de prise en charge entre le domicile stricto sensu et l’établissement médicalisé pour les soins de long terme. [p. 77, Les défis de l’accompagnement du grand âge, Perspectives internationales, Centre d’analyse stratégique, France, 2011] Lire la suite

assurance autonomie et système de santé

Après lecture et écoute de la conférence du ministre de la santé à l’Association québécoise de gérontologie, quelques réflexions en vrac, en attendant le texte du projet… 

Le ministre Hébert devrait bientôt rendre public son projet de loi (ou livre blanc ?) décrivant sa conception d’un système de santé orienté vers la prévention, la première ligne, les maladies chroniques et les soins de longue durée. Une nouvelle transformation, nouveau vent de réformes dans cet amas d’organisations, d’intérêts, de clientèles qu’est devenu le système de santé québécois. Oui, c’est vrai que la dernière réforme date de dix ans… 2003 avec l’arrivée au pouvoir des Libéraux, la « réforme Couillard » qui créait les CSSS, harnachant dans les dernières régions récalcitrantes (dont Montréal) les services de première ligne (CLSC) à ceux de longue durée (CHSLD), mais aussi réduisant drastiquement le nombre d’entités juridiques (notamment le nombre de syndicats) : les 12 CSSS de Montréal rassemblant dorénavant ce qui avait été… plus de cent CLSC, CHSLD, hôpitaux. Une transformation majeure qui s’est inscrite sur le terrain à partir de 2005-2006. Nouvelles règles du jeu auxquelles se sont adaptées plus ou moins rapidement, avec plus ou moins d’enthousiasme ces nouvelles entités – qu’on appelait parfois les « instances locales ». D’autant moins enthousiastes que très rapidement ces organisations auront à contenir la pression – largement artificielle, finalement – d’une épidémie appréhendée, et le fardeau de compressions budgétaires, bien réelles celles-là, aussi permanentes que les besoins qui croissent.

Transformer ou pas… les réformes passent et les forces et systèmes restent. Une particularité de cette réforme-ci ? L’afflux de nouveaux revenus (500M$ de nouveaux investissements publics annoncés en plus des épargnes et achats privés en croissance) qui permettra peut-être de « blanchir », de rendre plus visibles et prévisibles les investissements publics discrets développés depuis cinq – six ans sous la forme de crédit d’impôt remboursable. Deux cents cinquante millions publics et plus de cinq cents millions de contribution de la clientèle. La croissance de ce secteur a été plus importante que l’investissement public en services à domicile. Elle aura permis de soutenir le développement rapide de services — à moindre coût pour l’État qu’un financement à travers le réseau public. C’était aussi une reconnaissance obligée des services déjà offerts, achetés par les aînés dans ce réseau des résidences avec services qui avait été jusqu’alors à peine toléré par le cadre légal (M. Charpentier).

Mais ces nouveaux services demeuraient le plus souvent imprécis, flous sauf pour ce qui est des prix.  À quel moment la personne sera-t-elle jugée incapable de demeurer dans son lieu de vie ? C’était la grande inquiétude d’un système qui n’intervenait qu’en réponse à la maladie, et qui n’avait souvent comme solution que d’institutionnaliser la personne quand l’intensité des besoins dépassait la capacité de soutien du milieu ou la capacité de payer de la personne.

À partir du moment où l’on souhaite respecter le désir de la personne d’être soignée où elle habite on doit prendre les moyens de rendre les services nécessaires en temps utile et de manière qualifiée. La période qui s’ouvre sera celle de la reconnaissance des qualifications déjà acquises et de la valorisation monétaire conséquente pour les personnels actuellement moins normés des résidences privées. Les plus hauts salaires pour les personnels d’aide aux AVQ-AVD dans le secteur public (dans la mesure où ils sont associés à une formation et un encadrement professionnel plus poussés) exerceront un pression à la hausse sur les bas salariés des réseaux privés.

Il faudra séparer les services de longue durée de ceux à court terme. Les premiers relevant d’une caisse autonomie distincte, il faudra éviter de « désengorger les urgences », encore une fois, avec ces nouvelles ressources.

Dans son allocution à l’AQG, le ministre Hébert souligne au passage les taux d’institutionnalisation trop élevés à Montréal. On héberge publiquement alors que les besoins en heures-soin  sont moindres qu’ailleurs, alors que ces besoins pourraient être comblés autrement, à domicile ou dans un milieu moins « institutionnalisé », médicalisé. Pourtant, lorsqu’on ne réduit pas l’institutionnalisation à la prise en charge publique mais qu’on regarde les taux de personnes en institution publiques et privées, Montréal apparaît comme une région où le taux est plutôt bas ! Comment expliquer cela ? Lire la suite

taux d’institutionnalisation

Pour analyser correctement la situation illustrée par les cartes du billet précédent, il me faudra faire d’autres cartes ou colliger d’autres données : la population hébergée dans les centres d’hébergement publics (anciennement appelés CHSLD); la portion de la population rejointe par les services à domicile des CSSS; les taux de fragilité ou de besoins en soins de longue durée…

Comme le montrait clairement l’étude de Robert Choinière, Vieillissement de la population, état fonctionnel des personnes âgées et besoins futurs en soins de longue durée au Québec, dont j’extrais ici une partie du Tableau 12, il y a un lien entre les taux d’institutionnalisation et les besoins des personnes âgées vivant en ménages privés. Là où les taux d’institutionnalisation sont plus élevés (Bas-du-fleuve, Centre du Québec, Chaudière-Appalaches), on retrouve des taux de difficultés avec les AVQ (activités de la vie quotidienne) chez les personnes hors institution plus bas, et inversement, là où les taux d’institutionnalisation sont les plus bas (Montréal, Côte-Nord, Outaouais), les taux de difficultés avec les AVQ dans la population non institutionnalisée sont plus élevés (autour de 15 %).

Le tableau 14 est aussi intéressant. Attention, car il a été changé (ici tiré de l’erratum du 15 avril 2011 – en effet, à la lecture, la stabilité du nombre de résidences privées avec service de 2003 à 2008 dans le document original m’avait semblé suspecte). Une augmentation de 22 % durant cette période. Croissance qui s’est certainement poursuivie jusqu’à aujourd’hui.

Un des problèmes que nous avons pour tracer un portrait fidèle de la situation des ainés ayant des besoins de longue durée, c’est que toutes les personnes dans les résidences privées avec services (RPAS) ne sont pas réputées institutionnalisées. Le taux d’institutionnalisation rapporté dans le premier tableau (première colonne) est tiré du recensement, et couvre les personnes en CHSLD et une partie seulement des personnes en RPAS. Il s’agit de la population « en ménages collectifs » du recensement, des gens qui vivent en chambre ou encore dans des appartements sans cuisine. À ce qu’on m’a dit, c’est le critère déterminant différenciant le ménage privé de l’habitation collective.

Dans le contexte actuel, avec la prolifération des types d’habitations avec services, il devient difficile de mesurer le degré de l’institutionnalisation des personnes âgées avec un simple indicateur. On a pu croire que le registre des résidences pour personnes âgées institué par le gouvernement québécois il y a quelques années allait nous donner plus d’information… mais si je ne m’abuse les mécanismes d’accréditation ne prévoient même pas de recueillir l’âge des résidents.

Il faudrait faire comme certains pays européens, notamment le Danemark, et rencontrer toutes les personnes au moment de leur soixante-quinzième anniversaire. Il semble que ce soit une mesure efficace de prévention permettant de dépister précocement certaines problématiques et d’orienter les personnes vers les ressources appropriées.

Ici, on attend que la personne visite l’urgence, et ensuite on envoie le CLSC… Une approche populationnelle, vous disiez ?

crédit d’impôt cartographié

J’ai parlé récemment (ici, et ) de l’iniquité d’utilisation du crédit d’impôt pour le maintien à domicile des personnes âgées (CIMADPA). Iniquité dans la mesure où plus on est riche, plus on a de soutien de l’État. Mais aussi inégalité d’accès, ou d’utilisation de ce crédit d’impôt remboursable. J’ai voulu cartographier, à l’aide des données fournies dans le rapport Statistiques fiscales des particuliers (pdf) pour l’année d’imposition 2008, la répartition (pour Montréal seulement). Mes excuses, je n’avais pas la carte de toutes les circonscriptions de la province. Cela aurait aussi été plus long… Mais ce serait sûrement intéressant, et permettrait sans doute de mieux expliquer, comprendre les différences perceptibles sur l’île de Montréal.


Les quatre cartes identifiant, par circonscription électorale provinciale : les montants reçus en moyenne, le nombre de bénéficiaire, le nombre de personnes âgées de 70 ans et plus (en 2006) et le taux d’utilisation du programme (bénéficiaires / population cible). Vous pouvez voir les cartes en mode plein écran en cliquant sur l’icône à droite en bas du diaporama – et les télécharger en cliquant dessus.. Comment interpréter ces cartes ? Je vous laisse le soin d’y penser, en les regardant… J’y reviendrai bientôt.

Ajout : le rapport 2009 sur les finances des particuliers vient de paraître.

les ainés en RPAS

C’est mon second projet de retraite, avec celui de faire le tour des quartiers de Montréal : dénoncer l’iniquité du crédit d’impôt en soutien au maintien à domicile des personnes de 70 ans et plus. Je le redis : les personnes âgées des quartiers populaires reçoivent de deux à trois fois moins de soutien financier que celles des quartiers riches. Auraient-elles moins de besoin que ces dernières ? 250 M$ par année qui sont distribués d’abord aux riches.

Comment briser cette iniquité ? En la dénonçant, d »abord. Mais aussi, peut-être, en mobilisant les citoyens et familles qui sont concernés par la qualité des soins que reçoivent les ainés dans ces résidences pour personnes âgées avec services (RPAS). Soins qu’ils ne reçoivent peut-être pas… n’en ayant pas les moyens. Aussi je ne veux surtout pas lancer la pierre aux responsables et travailleurs dans ces RPAS : ils ne peuvent donner à leurs clients plus que ce que ces derniers peuvent payer !

Comme je le disais plus bas : les services soutenus (à hauteur de 30 %) par le crédit d’impôt remboursable pour le maintien à domicile des personnes âgées correspondent à deux fois le budget des services à domicile du réseau public. À combien se monterait la facture si on appliquait une grille en fonction inverse du revenu des bénéficiaires, comme c’est le cas pour le crédit d’impôt remboursable pour la garde d’enfant qui rembourse de 75 à 25 % de la dépense ? On passerait de 250 à 400, 500 M$, peut-être plus car le seuil deviendrait finalement accessible, si les plus pauvres n’ont à payer que 25% plutôt que le 70 % actuel !

Naturellement une telle perspective pose des questions : un tel développement ralentirait-il le développement des services à domicile du réseau public ? Comment accepter de financer à telle hauteur des services dont on ne peut garantir la qualité, puisqu’ils sont essentiellement le résultat d’une transaction privée entre l’acheteur-bénéficiaire et le fournisseur. Ces questions sont légitimes, et devront trouver réponses. Ces mêmes questions peuvent aussi être posées en regard de la situation des services de garde en milieu familial non régis, qui sont aussi financés, à hauteur de 274 M$ l’an dernier, par un crédit remboursable semblable – à la différence qu’il est progressif, lui.

Cette question des services de garde non régis constitue mon troisième projet de retraite. J’y reviendrai.

Par ailleurs j’ai trouvé cette information, pertinente dans le contexte, je crois que c’est sur le site de l’AQESSS :

En 2009-2010, plus de 42 800 personnes en perte d’autonomie liée au vieillissement ont reçu des services de soutien à domicile en résidence privée d’hébergement. Près de 701 400 interventions ont été réalisées auprès de cette clientèle qui a choisi ce type d’habitation comme domicile. On y effectue 13 % du total des interventions à domicile.