Sur l’histoire de l’anticoagulation et le rôle des données issues d’essais randomisés en cardiologie.
Traduction de Mesmerized by My Own Beat par Ben Recht sur Substack, le 2 juin 2026.
Vous avez peut-être remarqué une tendance dans l’historique des articles de la semaine dernière consacrés aux méga-essais cliniques en cardiologie. Tous les essais révolutionnaires dont j’ai parlé portaient essentiellement sur des interventions anticoagulantes telles que l’aspirine, la streptokinase et l’héparine. Bien sûr, ce n’était pas une simple coïncidence.
Bien que les essais randomisés soient souvent présentés comme les arbitres ultimes de la causalité, il faut avoir une bonne raison pour en mener un. On ne peut pas (et on ne le fait pas) simplement proposer un essai randomisé avec un groupe témoin. Non seulement il doit y avoir une incertitude considérable quant au résultat pour qu’un essai soit approuvé, mais il doit aussi y avoir une raison de mener cet essai en premier lieu. Il faut qu’une intuition pousse un chercheur à proposer une intervention, et celui-ci doit avoir suffisamment confiance en cette intervention pour y consacrer des ressources considérables afin de prouver son efficacité. Bien que les essais randomisés se situent bien au-dessus de l’avis d’expert dans la hiérarchie des preuves cliniques, l’avis d’expert doit nécessairement continuer à guider l’opération.
Quelle était donc l’hypothèse centrale qui a motivé la série de méga-essais sur les anticoagulants ? La question de savoir si les caillots étaient une cause principale des crises cardiaques a fait l’objet d’un vif débat en cardiologie jusque dans les années 1980. La théorie dominante pendant une grande partie du XXe siècle postulait que c’étaient le durcissement artériel et le rétrécissement valvulaire qui causaient les crises cardiaques. Dans ce modèle, les caillots sanguins étaient causés par la crise cardiaque, et non l’inverse. Cela semblait cohérent avec les données, car la plupart des personnes décédées d’une crise cardiaque ne présentaient pas de caillots sanguins lors de l’autopsie.
Ce n’est qu’en 1980 que l’étude qui a bouleversé les paradigmes a montré que les artères obstruées étaient extrêmement courantes aux premiers stades des crises cardiaques. Les chercheurs ont corroboré des conclusions antérieures selon lesquelles les caillots étaient moins fréquents le lendemain. Cela suggérait qu’un mécanisme biologique décomposait naturellement les caillots pendant les crises cardiaques, et indiquait une nouvelle approche thérapeutique. Les cardiologues ont passé une décennie à trouver des moyens novateurs de dissoudre les caillots sanguins dans le cœur et d’intervenir le plus tôt possible, ce qui a conduit à des améliorations marquées de la survie.
Les grands essais cliniques pragmatiques sur les médicaments ont joué un rôle crucial dans l’établissement des pratiques cliniques. Ils ont permis de mettre au point un ensemble assez solide de traitements pour les crises cardiaques. Un cardiologue aurait-il pu déterminer à lui seul un meilleur traitement ? C’est possible. Mais l’infrastructure des méga-essais en cardiologie a prouvé que, partant d’une hypothèse clinique valable, les sociétés professionnelles de chercheurs cliniques pouvaient optimiser les résultats pour la population afin d’atteindre une norme de soins raisonnable, avec un taux de mortalité 3 à 6 fois inférieur à celui d’auparavant.
J’ai également mentionné un essai qui ne portait pas sur la coagulation : CAST. Pour rappel, l’essai CAST a étudié l’intérêt des médicaments qui calmaient les battements cardiaques irréguliers chez les patients victimes d’une crise cardiaque. L’essai a révélé que ces traitements entraînaient une forte augmentation de la mortalité, ce qui a mis fin à cette pratique. Mais pourquoi les médecins étaient-ils convaincus que c’était une bonne idée au départ ?
Je suppose qu’il peut sembler raisonnable de donner l’impression qu’un cœur malade est « en meilleure santé » en modifiant son rythme. Mais quel est le modèle qui explique pourquoi ce serait une bonne idée ? Je suis sûr qu’il existe quelque part une conférence qui expose l’hypothèse complète, mais je n’ai pas pu en trouver une, et la littérature associée à l’essai CAST ne la fournit pas. Au lieu de cela, le rapport de l’essai cite une série d’études corrélationnelles montrant que l’arythmie est corrélée à la mortalité chez les patients victimes d’une crise cardiaque. L’hypothèse principale semble être cette corrélation statistique. L’avis des experts sur les médicaments antiarythmiques était nettement partagé avant l’essai CAST, et c’est en partie pour cette raison que l’essai a été mené.
Il vaut la peine de s’attarder sur une caractéristique remarquable de l’essai CAST. Les chercheurs ont été autorisés à effectuer une comparaison avec un placebo. Sans le groupe placebo, la mauvaise pratique consistant à traiter les arythmies n’aurait pas pris fin. La question de savoir quand il est acceptable de comparer une intervention à un placebo plutôt qu’à la norme de soins fait toujours l’objet d’un débat animé en éthique médicale. Il existe de solides arguments en faveur des placebos. Une cascade d’ECR (essai clinique randomisé) présente une forte dépendance au cheminement. Chaque essai ajuste légèrement la norme de soins selon un seul axe. C’est ce que les optimiseurs appellent la recherche aléatoire, et rien n’empêche qu’elle aboutisse à un minimum local défavorable. Ainsi, les essais comparés à la norme de soins pourraient vous maintenir dans une zone iatrogène de la politique médicale. Il est tout à fait possible que la norme de soins doive être complètement repensée pour parvenir à la prochaine avancée thérapeutique majeure. Pour preuve, c’est exactement ce qu’il fallait pour forcer la cardiologie à passer à la thérapie anticoagulante. L’étude CAST reste un rappel classique qu’il n’est pas seulement éthique, mais souvent impératif, de tester par rapport à des placebos.
Bien qu’elle soit souvent présentée comme l’exemple type du méga-essai, l’histoire complète de la cardiologie ressemble énormément à celle du reste des sciences et de l’ingénierie. Il n’existe pas de solution miracle unique qui ait automatiquement conduit à de meilleures thérapies. C’était un mélange d’avis d’experts et de débats institutionnels. De petites études ont inspiré d’énormes essais randomisés. Les méga-essais étaient guidés par la plausibilité biologique et l’intuition mécaniste. L’ECR a clairement joué un rôle important dans l’amélioration de la pratique, mais il s’inscrivait dans un ensemble complexe d’expertise, plutôt que d’être une norme d’excellence toute faite.
Cependant, certaines personnes soutiennent obstinément que les ECR sont le seul moyen pur d’accéder à la vérité sur ce qui fonctionne. Cette croyance a conduit à l’une des évolutions les plus étranges de l’histoire de la médecine, qui perdure encore aujourd’hui : l’essor de la pensée postmoderne de la médecine fondée sur les preuves. Ce sera le sujet de mon prochain article.
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