autonomie et santé

Je poursuis ma réflexion sur la « refonte » ou « refondation » du réseau de la santé… j’ai ajouté quelques références d’intérêt sur la page dédiée Réflexion sur la refonte, dont une lecture 1 qui m’a fait découvrir un réseau néerlandais de services à domicile (le lien conduit à la note particulière sur la page « Réflexion ») : Buurtzorg .

De petites équipes (12 max) d’infirmières à domicile dans un quartier, fonctionnant de manière autonome, auto-administrée, sans hiérarchie. C’est possible et ça marche depuis 2006 en Hollande, où l’organisation Buurtzorg a en quelques années crû pour devenir le principal mode de livraison de  services infirmier à domicile. La formule s’est développée pour s’appliquer aussi en matière de services en santé mentale, et de services aux jeunes.

Le livre de Frédéric Laloux (Reinventing Organizations : Vers des communautés de travail inspirées) décrit l’entreprise Buurtzorg, parmi d’autres semblables. Je repensais aux débuts des CLSC, où des équipes particulièrement autonomes étaient amenées à inventer chaque jour des solutions nouvelles. Sans doute que le fait d’avoir une seule profession (groupe d’infirmières) facilite l’action de l’initiative hollandaise, de même que le mode de financement a aussi favorisé la croissance rapide de la formule. Voir page de sources Réflexion sur la refonte.

L’exemple hollandais est intéressant, alors qu’on souhaite repenser la formule des services aux aînés après plusieurs décennies de développement assujetti aux besoins des hôpitaux (virage ambulatoire, hospitalisations d’un jour…). Il est intéressant parce qu’il génère plus de résultats (autonomie restaurée) pour la clientèle, mais aussi pour le personnel (enthousiasme et stabilité du personnel) à un coût comparativement avantageux.

Les équipes de services à domicile des premiers CLSC pouvaient ressembler à ces équipes Buurtzorg en ce qu’elles étaient petites, étaient dirigées par des leaders qui accompagnaient plutôt que dirigeaient des groupes de professionnelles dévouées et inventives dans un cadre qui laissait beaucoup d’autonomie à ces dernières. Qu’est-ce qui a empêché que cette approche se perpétue et se réplique à l’échelle du réseau des CLSC ? Ce qui a conduit à l’intégration des CLSC dans des ensembles de plus en plus gros, de plus en plus soumis à la logique hospitalière et comptable développée pour servir des pratiques médicales rémunérées à l’acte.

En implantant le « virage ambulatoire » et les chirurgies d’un jour dans les hôpitaux (1993), pour réduire (ou contenir) les couts moyens en accélérant la cadence. Permettant ainsi de réduire les listes d’attente et augmenter l’accessibilité de certains services médicaux. Cette réorganisation médico-hospitalière a eu un impact immédiat sur les services à domicile des CLSC. Le travail des infirmières est devenu beaucoup plus mesurable et divisible en gestes comptabilisables en minutes de soins. La clientèle n’était plus la même. Ou plutôt si, c’était la même mais on attendait qu’elle passe par l’urgence de l’hôpital ou sous le bistouri du chirurgien avant de la « prendre en charge ».

Même si plusieurs institutions on tenté de maintenir des équipes affectées au « maintien à domicile » distinctes des équipes de soins post-hospitaliers, les mesures budgétaires et comptables visant l’optimisation ont induit, imposé un style d’administration et de contrôle peu compatible avec l’autonomie professionnelle et la qualité du lien clientèle des premiers services de maintien à domicile qui étaient axés sur le dépistage des clientèles fragiles et le maintien, le développement de leur autonomie.

Pour une critique inspirée de l’idéologie de l’optimisation

Pour une critique inspirée de l’idéologie de l’optimisation, et la promotion d’une sous-optimalité choisie…  voir La Troisième Voie du vivant.


L’expérience CLSC que le Québec s’est payé pendant une trentaine d’années a-t-elle été un échec, comme l’affirmait sans vergogne le ministre Barrette, pour justifier sa centralisation du système autour des médecins spécialistes ?

Ce fut certainement un échec en regard des prétentions de départ voulant en faire “la porte d’entrée du système”. Mais les CLSC furent à l’origine (ou partenaires) de beaucoup des initiatives communautaires, civiles, et préventives qui enrichissent la société québécoise actuellement. L’expérience des CLSC en matière de services de soutien à l’autonomie des personnes frêles a été riche, très riche à une époque, mais elle a été grandement dilapidée par le virage ambulatoire. Peut-on récupérer une partie de cette expertise pour contribuer à la relance d’un véritable service de soutien à l’autonomie ? Je commence à voir l’intérêt d’une séparation du financement d’un tel service de celui des hôpitaux et médecins spécialistes.

  1. Reinventing Organizations — Vers des communautés de travail inspirées  (retour)

un crédit d’impôt plus équitable = un levier de développement

Dans le Globe and Mail du 12 novembre, sous le titre A smart-money manifesto : 10 tips from a father to his daughters. Le quatrième « tip » se lit comme suit :

4. Leave your home out of your retirement income plan. You have to live somewhere all your life. I have watched a number of people sell their big homes and move into something smaller. In the end, most of them got very little cash out of the deal for one reason or another. There are too many places for it to leak away. Choose a house that is just the right size for your family and resist getting something bigger. It just costs more to operate and maintain. Do not be house rich and cash poor.

Soit : laissez votre maison en dehors de vos projets de revenus à la retraite. L’auteur, Rob Carrick, un spécialiste des « finances personnelles », dit qu’il a vu trop souvent des gens vendre leurs grandes maisons pour emménager dans plus petit, tout en ne dégageant en fin de compte que peu d’argent liquide. Il recommande d’avoir une maison « juste assez grande » et de résister aux envies de grandeur, qui coutent cher à entretenir. Il ne faut pas finir riche d’une maison mais sans le sou ! Oui, mais alors tout ton argent est placé en produits financiers ? Les revenus générés seront-ils toujours plus importants que des placements immobiliers ? — Je ne suis pas un spécialiste, ni même un amateur de produits financiers, alors je ne saurais répondre… Et puis, sans céder à l’envie de grandeur on peut imaginer des investissements immobiliers sur d’autres biens que sa propre maison. C’est d’ailleurs ce que Rob Carrick suggère dans sa 7e recommandation : (entre autres) investir dans des propriétés autres que sa maison. Dans un marché immobilier comme Montréal, où une majorité de gens sont locataires, il y a sûrement place pour des investissements à long terme. Cela pourrait même être des projets collectifs d’habitation pour ainés, non ?

Dans un contexte où les besoins en matière de services seraient « solvabilisés » par une assurance ou un programme à long terme d’investissements publics, notamment grâce à une transformation de l’actuel programme de crédits d’impôts pour ainés, qui serait rendu plus équitable et accessible, on peut imaginer des projets mobilisant l’épargne collective des petits propriétaires et épargnants et non seulement du grand capital privé. Non ?

La rumeur laisse entendre que le ministre Hébert ne toucherait pas au crédit d’impôt pour le maintien à domicile des personnes âgées, acquiesçant ainsi à la demande de l’Association des résidences privées du Québec. Alors qu’une transformation du crédit d’impôts qui le rendrait relatif au revenu, remboursant une plus grande part de la dépense pour les bas revenus que pour les revenus élevés, permettrait « l’entrée sur le marché des services » à des ainés qui, aujourd’hui, n’en ont pas les moyens. Autrement dit on permettrait l’émergence de projets d’habitations avec services répondant aux besoins de nouvelles clientèles, moins fortunées que celles qui ont aujourd’hui accès à un « marché » qui n’est soutenu qu’à hauteur de 30 %.

Pourquoi l’État accepte-t-il de soutenir à hauteur de 75 % pour les ménages à bas revenus ( 32 000$ et moins, si je me souviens bien) les services de garde d’enfant, le plus souvent en milieu familial « non régi », et ce sans se sentir obligé d’accréditer ces milieux ? Pourtant les enfants sont une clientèle fragile. Mais les parents sont là pour choisir, et payer tout de même une partie de la facture.

Déjà tout un réseau existe d’OBNL en habitation et d’offices municipaux offrant des habitations pour ainés avec un minimum de services, qui pourraient améliorer leur offre socialement pertinente, devenue économiquement accessible. Des services qui joueront un rôle important pour réduire les risque d’isolement, de malnutrition, de chutes… Mais les OBNL et OMH ne seront pas les seuls, et sans doute pas les principaux acteurs du développement des solutions communes de demain. Évidemment, il y aura toujours quelques projets de luxe et pour clientèles fortunées. Mais ceux-ci ne répondent pas aux besoins des gens ordinaires, de la majorité.

Le financement d’un programme bien pensé de services « de base », soit l’aide aux activités de la vie (quotidienne ou domestique) et l’aménagement environnemental adapté au vieillissement, pourrait faire beaucoup pour diminuer la pression sur les services de compensation des pertes d’autonomie (qu’ils soient financés comme assurance ou service public). Un tel crédit d’impôt pour le maintien à domicile plus accessible faciliterait l’émergence d’initiatives portées par des communautés de vie, des voisinages, des projets intergénérationnels d’auto-construction, des collectivités intentionnelles… En plus, naturellement, de favoriser l’accès aux actuelles résidences privées à de nouvelles clientèles.

autonomie des ainés, services et hébergement

Des centres d’accueil aux RPAS

Il fut un temps, pas très éloigné, où un député provincial pouvait gagner 3 élections avec un seul projet de Centre d’accueil pour ainés : une première à l’annonce du projet, la seconde à la première pelletée de terre et la troisième avec l’inauguration officielle. À la même époque (75-79) on expérimentait et développait un réseau de services à domicile (infirmières, travailleurs sociaux, auxiliaires familiales) associé à des interventions collectives et préventives en alimentation, logement, revenus, droits sociaux…

C’était le temps où l’on construisait des centaines de HLM pour ainés afin  de faciliter le déplacement de populations occasionné par les grands projets urbains (Place des arts, complexe Desjardins, place Radio-Canada, autoroute Notre-Dame, parmi tant d’autres). Les HLM pour ainés étaient d’autant plus rentables socialement qu’ils libéraient souvent de beaux grands logements occupés par les ainés dont les enfants étaient partis.

C’était le temps où le CLSC avait le mandat de fournir les services à domicile dans les RPAS (résidences privées pour ainés avec services) mais pas toujours les moyens ni la volonté de rendre la marchandise. On ne voulait pas soutenir, valoriser les investissements de capitaux au détriment des personnes logées dans des habitations « normales » : duplex, triplex, unifamiliales… en HLM aussi. Mais en RPAS ? Ces résidences incluaient déjà des services au prix de leur loyer, ce que le crédit d’impôt est venu reconnaitre et consolider. Alors, quand commence et où finit la responsabilité de la résidence (ou de l’ensemble d’habitations avec services) et celle du CLSC ?

C’était pas facile à distinguer au départ. Mais avec le temps, les résidentes de ces ensembles sont devenues d’anciennes clientes qu’on a accompagnées dans ces nouveaux milieux depuis le logement qu’elles habitaient dans Rosemont ou Mercier. Les contrats de location avec services sont devenus plus clairs, mieux compris de part et d’autre.

Ces résidences privées et ensembles d’habitations avec services se sont multipliés malgré l’incertitude qui entourait le statut d’autonomie de leurs résidents. Le crédit d’impôts pour le maintien à domicile des personnes de 70 ans ou plus est venu à point nommé assouplir le passage, adoucir la pilule d’une accréditation devenue nécessaire.

Des services de surveillance (médication, nutrition), de soutien aux activités de la vie domestique (courses, ménage, entretien saisonnier) ou de la vie quotidienne (repas, bain, habillement) peuvent être donnés beaucoup plus économiquement et efficacement si les ressources sont basées à la résidence ou très proche. Il devient plus facile et payant de fournir un service à l’ensemble d’un milieu que de décortiquer suivant des évaluations individuelles changeantes la panoplie des PSI et PS…

Des solutions diversifiées

Il faudra plus que des CHSLD, des RI et des RPA… pour rencontrer les besoins compensatoires à la perte d’autonomie ET pour prévenir, réduire les pertes d’autonomie évitables. Une assurance basée sur la mesure et la compensation des handicaps sera-t-elle suffisante pour impulser les divers filets de protection et de promotion qui devraient se développer avant l’apparition des pertes, pour en minimiser l’occurrence ?

Les formules diversifiées ont remplacé le modèle traditionnel, où l’on devait choisir entre la maison de retraite OU le maintien à domicile.

[O]n observe dans l’ensemble des pays, à des degrés divers, une forte différenciation des lieux de vie pour les personnes âgées en situation de perte d’autonomie. Le « domicile » et « l’institution » sont des expressions peu appropriées, tant les lieux de vie sont variés. À la figure traditionnelle de la « maison de retraite du troisième âge » (supposée relativement uniforme) s’est substituée dans la plupart des pays une multitude de structures d’accueil qui sont autant de formes intermédiaires de prise en charge entre le domicile stricto sensu et l’établissement médicalisé pour les soins de long terme. [p. 77, Les défis de l’accompagnement du grand âge, Perspectives internationales, Centre d’analyse stratégique, France, 2011] Continuer la lecture de autonomie des ainés, services et hébergement