services à la petite enfance sous la loupe

Si le Québec se distingue favorablement par les efforts déployés sur plusieurs fronts, comme la protection de l’enfance, la lutte contre la pauvreté et les services de garde éducatifs, il y a lieu de se demander s’il s’est doté des outils nécessaires pour être en mesure d’innover, d’avoir une vision globale et à long terme et d’être réflexif autant par rapport aux pratiques professionnelles que par rapport aux modalités de gestion et aux structures en place.

Le commissaire à la santé et au bien-être du Québec publiait le 23 février dernier son troisième rapport d’appréciation, celui-ci portant sur les services en périnatalité et petite enfance. En quatre volumes.

responsabilité populationnelle

De plus en plus, la notion de responsabilité populationnelle est présente dans la plupart des réformes des systèmes de santé. Ce concept suppose la convergence des efforts à l’égard de la santé et du bien-être d’une population donnée et à l’égard de déterminants de la santé incluant l’accès à des services de qualité pour cette population. Il s’établit un consensus sur la nécessité d’une relation directe et durable entre les prestataires et la population du territoire desservi. [Pratiques et Organisation des Soins 2011 n°4]

La responsabilité populationnelle estun concept de plus en plus utilisé, comme en fait foi la citation précédente,  tirée d’une revue européenne. Moi qui en étais venu à croire que ce n’avait été qu’une façon de dorer la pilule de la hiérarchisation des services et les contrats de gestion du MSSS. Même le ministère y est allé d’une Stratégie de soutien à l’exercice de la responsabilité populationnelle.

Cette Stratégie reconnait que le concept n’était pas compris, ni accepté de même façon par tous les partenaires des RLS (réseaux locaux de services) – supposé être les porteurs de cette nouvelle responsabilité. Dans le numéro 74 du bulletin Coup d’oeil sur la recherche et l’évaluation (bulletin qui semble s’être arrêté en 2010), on note :

Tous ne partagent pas la notion d’une responsabilité envers la population d’un territoire. Ainsi, les médecins définissent d’abord leur responsabilité par rapport à leur clientèle. Ceux en groupe de médecine familiale (GMF) soulignent qu’ils ont d’ailleurs pris des engagements envers une clientèle inscrite. Certains médecins ont aussi indiqué qu’ils ne peuvent être responsables d’une population s’ils ne disposent pas de tous les leviers. Quant aux organismes communautaires, ils ne sont pas tous à l’aise avec le concept de responsabilité conjointe. Certains, d’ailleurs, ne se reconnaissent tout simplement pas comme partenaires du réseau local et ne se sentent responsables que du groupe qu’ils représentent. Enfin, pour les gestionnaires et membres du personnel des établissements, leur responsabilité est dans les faits celle de leur organisation d’où les interrogations nombreuses sur les rôles respectifs des missions sociales et de santé ainsi qu’entre la première et la deuxième ligne.

Après une première période d’intégration et de transformation organisationnelle, marquées par des craintes et des frictions inévitables (voir Évaluation de l’implantation des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux – le résumé d’une dizaine de page vaut d’être lu), il était temps que le concept de responsabilité populationnelle devienne quelque chose de concret. Enfin, je ne suis pas sûr que concret soit le premier qualificatif qui vienne à l’esprit en terminant la lecture de ce court mais stimulant texte Stratégie de soutien à l’exercice de la responsabilité populationnelle 😉

Reste à voir si les promesses de la Stratégie seront au rendez-vous : plus grande marge de manœuvre  aux décideurs du palier local (permettant à chaque RLS de mieux définir son panier de services et de le faire évoluer en fonction des besoins ou des dynamiques locales); une deuxième génération des ententes de gestion permettant de contextualiser les résultats; plus de cohérence entre les différentes orientations, stratégies, demandes et planifications du ministère et des agences. Grosse commande !

Chose à retenir : les paliers régional et national sont identifiés à plusieurs reprises comme étant des gardiens de l’équité. Intéressant… Comment pourrions-nous corriger la manière inéquitable dont est utilisée un crédit d’impôt pour le maintien à domicile des personnes âgées ?

santé publique et DC – en complément…

Finalement, en repensant à la question que je posais récemment (Pourquoi si peu de présence des institutions de santé et services sociaux (CSSS, santé publique de Montréal) lors de la fondation de Communagir ?), je ne suis pas sûr que l’intégration des deux principales sources de financement des dynamiques locales de développement des communautés soit ce vers quoi il faille aller. On a déjà une intégration assez poussée des initiatives de santé publique et privée (entendez la fondation Chagnon) dans le cadre d’Avenir d’enfants et Québec en forme, que gagnerait-on à intégrer de même façon les efforts de la santé publique et ceux de la même fondation autour de l’objectif général de soutien au développement des communautés ? Oui, certes, une meilleure synergie, des orientations plus fortes… mais aurait-on plus de moyens ? L’innovation serait-elle mieux servie ?

Mon commentaire à la fin du billet précédent, à l’effet que le soutien de la santé publique de Montréal, partagé avec la Ville et Centraide, aux initiatives de concertation des communautés locales qui représente (pour la part de la santé publique) quelques 20 000$ par quartier… était inutilement dépréciatif : cela représente tout de même 600 000$ par an, c’est à dire tout le budget annuel de Communagir.

Sûr que la nouvelle organisation tiendra compte de ce financement récurrent des communautés locales montréalaises, tout comme elle tiendra compte des financements aux collectivités rurales (les SADC existent-elles encore ?)…

développement des communautés et santé publique

Le développement des communautés ne semble plus faire parti des priorités stratégiques de la direction de la santé publique de Montréal. Après une réflexion autour d’un cadre de référence en la matière, qui a donné lieu à une mémorable (rare) rencontre entre les organisateurs communautaires des CLSC et la santé publique, cadre qui semblait donner suite à la mise de l’avant d’une telle orientation dans le plan national de santé publique (mise à jour de 2008), la question est semble-t-il disparue des perspectives stratégiques. Les priorités transversales aujourd’hui mises de l’avant sont la lutte aux inégalités et les maladies chroniques.

Le terrain était peut-être trop politique. Ou, plus prosaïquement, il n’y avait peut-être pas d’intérêt ou de ressources dans l’équipe régionale pour soutenir cette stratégie avec conséquence. De la même manière qu’il n’y a pas d’équipe ou de ressources consacrées à la population des aînés fragiles. Et, en effet, pour revenir au politique, comment aller plus loin que de donner aux quartiers un soutien comme celui qui est offert par le programme tripartite (Centraide, Ville et Agence) sans s’avancer sur une glace mince de débats et d’enjeux dépassant largement les questions de santé. Et même sur les questions de santé…

Que la santé publique se prononce sur les projets d’autoroute ou encore les visions à long terme du développement durable métropolitain, ça passe encore. Qu’elle se donne les moyens de se prononcer sur les prochains budgets et politiques en services aux ainés, ou les crédits d’impôt pour des services de garde des enfants en milieu familial non régis… et on l’accuserait vite de mordre la main qui la nourrit ! Et pourquoi aucune parole citoyenne informée (*) sur le développement des GMF, de la « nouvelle » pratique de médecine familiale… en lien supposé avec les efforts des communautés environnantes dans les domaines favorables à la santé et au soutien social ?

Pourquoi si peu de présence des institutions de santé et services sociaux (CSSS, santé publique de Montréal) lors de la fondation de Communagir ? La présence active de la fondation Chagnon ne devrait pas être la raison, en ce qui concerne la santé publique. Et puis, avec son initiative de soutien tripartite aux tables de quartiers, la direction de santé publique de Montréal est intimement liée aux questions de développement des communautés. Bon, « intimement » est peut-être un peu fort, pour le 20 000$ par quartier que peut représenter l’investissement de soutien.

_______(*) Oui, il y a certains « comités d’usagers » des CSSS…

P.S. Voir ajout.

cartographie et planification locale

Le deuxième document de SantéPop dont je voulais parler, Mapping the Gaps: Ideas for Using GIS to Enhance Local Health Department Priority Setting and Program Planning, m’intéressait à double titre : utilisateur de Mapinfo, logiciel de cartographie bien connu des promoteurs de SIG (systèmes d’information géographiques), j’essaie de produire des cartes des populations, problématiques, services et ressources, quand les données s’y prêtent. Mais je ne serais pas utilisateur de Mapinfo que j’apprécierais quand même ces illustrations géographiques. Les cas servant d’appuis au document de la Rand Corporation montrent plusieurs façons de se servir de données géocodées (utilisation ou distribution des services, caractéristiques de la population locale) soutenant la planification ou l’orientation des services de santé.

La cartographie de certaines problématiques permet de soutenir la discussion autour de la planification des services (Creating visual pictures established a focal point for discussion of future programming and strategic directions). Mais on a aussi appris que si certains efforts de SIG ont permis de mieux orienter des services d’éducation à la santé d’autres fois les directions locales hésitaient à utiliser leurs propres données de services.

The primary lesson learned from this case study is that local health departments often do not use administrative data, such as human resources or finance data, to assess the costeffectiveness of their services. LHD personnel who want to map these types of data will need to work closely with administrative units to design systems that link population health-needs data with service data.

Les données de sources administratives ne sont pas toujours comparables, ni les codes administratifs interprétés de même manière par les intervenants. L’intervention d’un travailleur social ou d’une auxiliaire familiale dans un contexte familial n’est peut-être pas aussi facilement codifiable qu’une intervention chirurgicale ou une prescription contre l’hypertension.

Il me semble tout de même que nous commençons seulement à utiliser les outils cartographiques. Plusieurs exemples récents (voir aussi les outils de l’EMIS) : les cartes des accidents routiers, les ilots de chaleur (à l’INSPQ) mais surtout la cartographie réalisée à partir de l’enquête sur la maturité scolaire des enfants à Montréal. Les données issues de l’enquête réalisée à partir d’un questionnaire standardisé (en milieu anglophone, mais… on peut pas tout avoir !) ont été reportées par voisinages et croisées avec d’autres données tirées du recensement, notamment.  Mais aussi, chose peut-être aussi importante que la cartographie, les communautés ont été interpelées pour analyser, s’approprier des résultats produits pour chaque quartiers, chaque voisinages. Continuer la lecture de cartographie et planification locale

inégalités : données comparatives

Divided We Stand | OECD Free preview | Powered by Keepeek Digital Asset Management L’OCDE publiait en décembre un rapport Toujours plus d’inégalité (en anglais, le rapport plus complet, Divide We Stand, dont vous pouvez lire cependant le contenu en ligne en cliquant sur l’image si-contre).

On retrouve aussi sur la page de l’OCDE les données sous forme de tableaux Excel.

Une référence tirée du dernier bulletin SantéPop.

Toujours sur la question des inégalités, les lecteurs de ce blogue se rappelleront la récente parution du rapport du Directeur de santé publique de Montréal, que nous annoncions le 1er décembre dernier. De plus, cette étude de l’INSPQ, sur la couverture médiatique des inégalités de santé au Canada.