développement local et rural

La passion du rural, tel est le titre des deux volumes. Un texte fourni de 500 pages, le premier tome de cette somme de Bernard Vachon qui a été promoteur et formateur de développement local en milieu rural. Sur cette page on retrouve le premier volume et les 7 premiers chapitres du second volume. Le huitième doit être déposé le 6 août prochain.

Le moment semble bien choisi de faire un retour sur ces dernières décennies de développement local intégré même si ça ne s’appelait pas comme ça encore. Moment choisi en ce qu’on semble prêt à jeter les efforts et programmes de santé publique qui ont repris, en partie, les leçons et visées de ces programmes pionniers qui se sont appelés développement local, développement social, développement territorial intégré, développement social urbain, développement des quartiers… (voir Les soins avant la prévention, La santé publique écope de compressions budgétaires)

Quoi de plus facile en effet que de se départir de programmes qui ne portent fruits qu’à long terme, et à travers des actions partagées, des efforts coordonnés et conjoints… desquels il est difficile de tirer des statistiques probantes et propres à l’action de telle intervention dans telle mesure partie de tel programme. Engager quelques infirmières de plus en lieu et place d’organisateurs et d’agents de développement qui agissaient à la frontière, en relation avec des forces autonomes et indépendantes de l’institution… Certains penseront, même s’ils ne le diront pas souvent, que la partition du communautaire et de l’institutionnel est une bonne chose, clarifiant les enjeux, distinguant enfin le communautaire du réseau public.

Et pourtant, il faudra toujours des passeurs entre les systèmes et réseaux (voir, même si c’est un document de 1991, Entre l’institution et la communauté, des transactions aux frontières – pdf) . Et s’il n’y en a pas ou plus dans le réseau public, c’est qu’ils seront dans le réseau communautaire. Moins d’influence directe à l’intérieur du réseau public, cela promet des négociations plus dures et des contrats plus instrumentaux. Moins de respect pour l’approche et la mission “globale” des organisations communautaires et plus de comptabilité de clientèles et d’actes.

 

santé mentale des jeunes

Kirby, l’ex-sénateur champion de la santé mentale (rapport Kirby De l’ombre à la lumière, 2006) persiste et signe. Il propose aux provinces et au fédéral d’investir l’équivalent de la protection offerte aux employés du secteur public (et privé syndiqué) : huit sessions pour faire face à des problèmes psychologiques, comportementaux. Une intervention ciblée sur les jeunes (moins de 25 ans ?) qui permettrait d’éviter que les problèmes s’approfondissent, deviennent chroniques…

Est-ce beaucoup attendre d’interventions courtes ? Oui, sûrement. Mais investir 500 millions $ pour alléger un fardeau qui se chiffre à 50 milliards $ par an, ce n’est pas exagéré. Ce serait même minimal et signe de bonne gestion. Par ailleurs, sur cette même page du Globe and Mail, où Picard nous présente cette initiative de Michael Kirby,  un article signé Adriana Barton résume les résultats du U.K Millenium Cohort Study à propos des comportements des enfants de 3, 5 et 7 ans à l’heure du coucher.  Il semble que les capacités d’atteindre une routine et une heure régulière de coucher soient liées à plus qu’à la capacité des parents à discipliner leurs enfants. Les capacités d’auto-contrôle des enfants sont en jeu. Difficultés qui se manifestent aussi durant le jour, ce qui pourrait expliquer les comportements agressifs observés chez ces enfants. Des difficultés qui sont cependant maitrisables grâce à l’acquisition de compétences (skills) autour du rituel du coucher.

On imagine assez facilement que des psycho-thérapeutes répondent à ces demandes de parents en détresse, ou ayant simplement besoin d’un coup de main de quelques semaines… Est-ce que la “boite noire” de la consultation clinique individuelle (ou familiale) est la seule réponse possible devant ces problèmes fréquents ? Ou si l’éducation, les interventions collectives (garderies, CPE, CLSC, école…) ne devraient pas compter aussi dans la stratégie d’action pour améliorer la santé mentale des jeunes ? Cinq cents millions pour le Canada (propose Kirby) cela donnerait 125 millions au Québec… assez pour couvrir les consultations psycho-thérapeutiques des jeunes et soutenir quelques programmes publics de promotion, éducation et prévention.

perturbateurs endocriniens

Une réflexion stimulée récemment par la parution de ce rapport sur les perturbateurs endocriniens. Les risques à long terme liés à l’utilisation à grande échelle de produits chimiques à effets endocriniens sont encore peu étudiés et compris.

disruptorLe Global assessment of the state-of-the-science of endocrine disruptors. Pour voir la méthodologie utilisée.

Évidemment lorsqu’on permet au tout venant d’inventer des formules et des produits chimiques interactifs, ayant un effet sur les systèmes endocriniens et reproductifs des êtres vivants (humains, animaux, végétaux ?), sans même être obligé d’en décrire les composantes… on peut s’attendre à quelques ratés.

Il faudrait standardiser, sécuriser les contenants, enveloppes et autres supports physicochimiques de distribution de masse. Ce serait réduire le risque, mais probablement augmenter le coût… À moins que la standardisation n’implique une réduction drastique du coût de remplacement de la méthode “non standard”. Par ailleurs, standardiser aujourd’hui en établissant des normes minima revient à réduire le champ de l’innovation au nom de la réduction des risques. Comme on a interdit les produits à base de plomb… même si ce matériau avait d’excellentes qualités plastiques et chimiques.

Un principe de précaution nous ferait réduire la vitesse* à laquelle de nouveaux produits chimiques sont proposés et distribués globalement. Tout en consacrant un effort important à soutenir la circulation des produits en fournissant une liste de supports compétents chimiquement acceptables. Établir des recettes, des procédés industriels jugés acceptables implique qu’on puisse en vérifier l’application sur le terrain. Un ou des corps de contrôle aptes à punir les contrevenants et les pressions mafieuses. Des corps de certification reconnaissant à des organisations industrielles la compétence de produire certaines matières synthétiques en certaines quantités.

* Réduire la vitesse, c’est presqu’aussi sacrilège que de parler de réduction de la croissance !

Mais on parle de centaines de milliers de produits chimiques actuellement sur le marché. Dont on n’a pu évaluer la toxicité que de la pointe de l’iceberg. Faudra-t-il “oublier” la partie immergée de l’iceberg ? Ou ne faut-il pas plutôt la réduire… à la moitié, au tiers, au cinquième de ce qu’elle est actuellement ? Ce qui serait normal et attendu d’un processus de standardisation, qui choisit le composant chimique le plus sûr et accessible pour atteindre un ensemble de fins.

Mais ce n’est pas ce que propose le rapport sur l’état de la science des perturbateurs endocriniens : plus d’études, des données plus fiables… le refrain habituel, quoi. Pourtant, même une faible évidence (weak evidence) est une évidence, non ? Et si l’effet négatif sur la santé des humains n’est pas aussi évident que sur la faune et les écosystèmes naturels (wildlife), c’est sans doute que la « vie sauvage » est plus fragile, plus diversifiée que celle dans les cités humaines… où l’intensité des interactions biochimiques liée aux plastiques et autres produits synthétiques est en partie masquée par un système immunitaire déjà assailli par la seule densité populationnelle.

« the incidence of cryptorchidism and hypospadias may show similar geographic variations to the incidence of testicular cancer.

Worldwide, despite large expenditures of money, time, and effort, comparable data sets for assessing exposures to EDCs for humans or wildlife are not available.

Although it is clear that certain environmental chemicals can interfere with normal hormonal processes, there is weak evidence that human health has been adversely affected by exposure to endocrine active chemicals.

[L]aboratory animal studies have indicated that early life stages may be especially sensitive to the effects of EDCs (…) the evidence that wildlife have been affected adversely by exposures to EDCs is extensive. » Extraits du rapport Global assessment…

 

territoires et développement social

Il est intéressant de constater que les parutions récentes sont souvent disponibles en format numérique (PDF ou EPUB) pour environ la moitié du prix du format papier. Enfin !

Ces trois titres rendent compte d’initiatives locales visant le développement territorial, la santé ou encore la lutte à la pauvreté.

innovationsocialeterritoire

Innovation sociale et territoire tente une approche panoptique du territoire qui relierait les différentes disciplines (géographie, urbanisme, économie, sociologie) qui l’étudient. Des articles sur des initiatives de certains Offices municipaux d’habitation, sur la spatialité et le maintien à domicile, sur l’économie sociale en contexte de mondialisation, sur le développement régional et les relations industrielles… et d’autres plus généraux, sur l’innovation sociale ou la démocratie participative.

initiativeslocalespauvrete

Initiatives locales et luttes contre la pauvreté et l’exclusion propose une analyse de 10 initiatives, dans trois régions du Québec (Montréal, Saguenay Lac-Saint-Jean et Bas-Saint-Laurent), identifiant les types de leadership, les acteurs mobilisés et stratégies déployées. Un beau tour d’horizon d’une diversité de projets innovants.

 

construire-lespace-sociosanitaire1

Construire l’espace sociosanitaire résume un ensemble d’expériences et de recherches en matière de “production locale de la santé”. Il s’agit de pratiques circonscrites au domaine de la santé publique, c’est-à-dire que les pratiques du réseau de la santé qui ont lieu dans les cliniques médicales, les hôpitaux, les laboratoires et pharmacies ne font pas ou peu partie de l’espace sociosanitaire décrit. Malgré ces limites, ou peut-être grâce à elles, le recueil comporte plusieurs textes intéressants, notamment une belle introduction à la théorie de l’acteur-réseau, une discussion sur les multiples sens du concept de communauté, une brillante analyse situant une action locale dans le cadre de planifications centralisées, ou encore une mise en perspective de différentes théories de l’acteur (stratégique, théâtral, réseau, communicationnel, historique, réflexif) appliquée à l’expérience de planification-développement dans le quartier Villeray de Montréal. Des textes qui rendent compte des travaux de recherche de la Chaire Approches communautaires et inégalités de santé.

un blog de santé publique

En faisant rapidement le tour des quelques 250 flux RSS auxquels je suis abonné, pour en produire une liste un peu moins personnelle, un peu plus serrée autour du mandat de l’observatoire populationnel que je m’apprête à passer… j’ai noté le travail sérieux réalisé par Antoine Flahault, directeur des Hautes études en santé publiques. Dans un de ses derniers billets, il souligne à quel point les systèmes de prescription assistés par ordinateur sont encore très “bruts”, très ennuyeux à utiliser. Pourtant ce n’est pas, me semble-t-il, parce qu’ils ont été mal payés !

Dans cet article du 30 mars dernier intitulé Culture et santé publique, l’auteur pointe vers ce document des Pays-Bas où les habitants sont incités à faire du vélo et protégés du trafic automobile par un maillage dense de voies réservées et sûres (pdf). Je ne peux m’empêcher de repenser à ce rêve que je caresse depuis 2000, d’une piste vélo qui suivrait les voies ferrées, à l’abri du trafic automobile, permettant de joindre une dizaine de quartiers de Montréal.

services à la petite enfance sous la loupe

Si le Québec se distingue favorablement par les efforts déployés sur plusieurs fronts, comme la protection de l’enfance, la lutte contre la pauvreté et les services de garde éducatifs, il y a lieu de se demander s’il s’est doté des outils nécessaires pour être en mesure d’innover, d’avoir une vision globale et à long terme et d’être réflexif autant par rapport aux pratiques professionnelles que par rapport aux modalités de gestion et aux structures en place.

Le commissaire à la santé et au bien-être du Québec publiait le 23 février dernier son troisième rapport d’appréciation, celui-ci portant sur les services en périnatalité et petite enfance. En quatre volumes.

responsabilité populationnelle

De plus en plus, la notion de responsabilité populationnelle est présente dans la plupart des réformes des systèmes de santé. Ce concept suppose la convergence des efforts à l’égard de la santé et du bien-être d’une population donnée et à l’égard de déterminants de la santé incluant l’accès à des services de qualité pour cette population. Il s’établit un consensus sur la nécessité d’une relation directe et durable entre les prestataires et la population du territoire desservi. [Pratiques et Organisation des Soins 2011 n°4]

La responsabilité populationnelle estun concept de plus en plus utilisé, comme en fait foi la citation précédente,  tirée d’une revue européenne. Moi qui en étais venu à croire que ce n’avait été qu’une façon de dorer la pilule de la hiérarchisation des services et les contrats de gestion du MSSS. Même le ministère y est allé d’une Stratégie de soutien à l’exercice de la responsabilité populationnelle.

Cette Stratégie reconnait que le concept n’était pas compris, ni accepté de même façon par tous les partenaires des RLS (réseaux locaux de services) – supposé être les porteurs de cette nouvelle responsabilité. Dans le numéro 74 du bulletin Coup d’oeil sur la recherche et l’évaluation (bulletin qui semble s’être arrêté en 2010), on note :

Tous ne partagent pas la notion d’une responsabilité envers la population d’un territoire. Ainsi, les médecins définissent d’abord leur responsabilité par rapport à leur clientèle. Ceux en groupe de médecine familiale (GMF) soulignent qu’ils ont d’ailleurs pris des engagements envers une clientèle inscrite. Certains médecins ont aussi indiqué qu’ils ne peuvent être responsables d’une population s’ils ne disposent pas de tous les leviers. Quant aux organismes communautaires, ils ne sont pas tous à l’aise avec le concept de responsabilité conjointe. Certains, d’ailleurs, ne se reconnaissent tout simplement pas comme partenaires du réseau local et ne se sentent responsables que du groupe qu’ils représentent. Enfin, pour les gestionnaires et membres du personnel des établissements, leur responsabilité est dans les faits celle de leur organisation d’où les interrogations nombreuses sur les rôles respectifs des missions sociales et de santé ainsi qu’entre la première et la deuxième ligne.

Après une première période d’intégration et de transformation organisationnelle, marquées par des craintes et des frictions inévitables (voir Évaluation de l’implantation des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux – le résumé d’une dizaine de page vaut d’être lu), il était temps que le concept de responsabilité populationnelle devienne quelque chose de concret. Enfin, je ne suis pas sûr que concret soit le premier qualificatif qui vienne à l’esprit en terminant la lecture de ce court mais stimulant texte Stratégie de soutien à l’exercice de la responsabilité populationnelle 😉

Reste à voir si les promesses de la Stratégie seront au rendez-vous : plus grande marge de manœuvre  aux décideurs du palier local (permettant à chaque RLS de mieux définir son panier de services et de le faire évoluer en fonction des besoins ou des dynamiques locales); une deuxième génération des ententes de gestion permettant de contextualiser les résultats; plus de cohérence entre les différentes orientations, stratégies, demandes et planifications du ministère et des agences. Grosse commande !

Chose à retenir : les paliers régional et national sont identifiés à plusieurs reprises comme étant des gardiens de l’équité. Intéressant… Comment pourrions-nous corriger la manière inéquitable dont est utilisée un crédit d’impôt pour le maintien à domicile des personnes âgées ?