partenaires invisibles des RLS

Le dernier paragraphe de la page web décrivant les réseaux locaux de services sur le site du MSSS se lit comme suit :

Le système sociosanitaire québécois compte près de 300 établissements offrant des services dans plus de 1700 points de service. Il regroupe près de 200 établissements publics, une cinquantaine d’établissements conventionnés sans but lucratif et une cinquantaine d’établissements privés offrant de l’hébergement et des soins de longue durée. Il compte également plus de 3 500 organismes communautaires et près de 2000 cliniques et cabinets privés de médecine.

J’ai été surpris de ne voir qu’une cinquantaine d’établissements privés d’hébergement et de soins de longue durée dans la liste des organisations comprises dans « le système sociosanitaire québécois ».  Pourtant plus de cent mille personnes âgées habitent dans des centaines de résidences offrant des services et reçoivent de l’État québécois plus de 200 M$ de financement par année (voir autre billet). Le fait que ce financement passe par un versement en argent au contribuable ne devrait pas faire oublier que pour une grande part ce financement est fait en contre-partie d’un achat de service à une organisation reconnue, accréditée. Un achat, fait par le client hébergé, qui représente trois fois plus d’argent que la part de l’État. Ne pas inscrire ces acteurs comme partie prenante du système sociosanitaire québécois, c’est méconnaître leur importance dans l’atteinte des objectifs des réseaux locaux de services.

Oui, ces objectifs « de rapprocher les services de la population et de les rendre plus accessibles, mieux coordonnés et continus » (définition du MSSS) ne semblent pas très contraignants ou intégrateurs.  Pourtant, sur le terrain, les réseaux intégrés de services se multiplient, autour de programmes spécifiques : santé mentale, perte d’autonomie liée au vieillissement, diabétiques, hypertendus…

RiS ou RLS ?

Il est sans doute plus facile de définir un « réseau intégré » avec ce que cela a de définitif, déterminé, lorsque le besoin est clairement identifié (une maladie, un diagnostic) et que les rôles des différentes parties du réseau le sont aussi. Encore plus si les clientèles sont définies et identifiées. Mais lorsque les rôles doivent s’adapter, fluctuer en fonction des conditions changeantes ou différentes des milieux de vie, des ressources disponibles dans ces milieux (dans  telle garderie ou dans telle résidence) – la définition d’un réseau intégré se complexifie. Encore plus si la clientèle doit être activement rejointe (reached-out). Il est parfois plus facile d’obtenir la collaboration d’un acteur autour des besoins d’une personne ou d’une famille si l’on ne formalise pas cette collaboration dans des rôles définitifs, des contrats formels. Ce qui ne veut pas dire que des définitions plus formelles et des contrats explicites définissant les responsabilités et moyens des acteurs ne soient pas utiles.

L’évolution des réseaux locaux de service vers une plus grande intégration et contractualisation doit être conçue en appui à une mobilisation ouverte vers plus de santé, d’équité et d’accessibilité plutôt que de représenter un enfermement des acteurs autour de programmes et clientèles définis une fois pour toutes. Certains réseaux de services et de collaboration entre fournisseurs (et entre fournisseurs et clients) peuvent sans doute atteindre une grande stabilité, dans la mesure où les ratios besoins/ressources sont stables, que les technologies et protocoles le sont aussi, que les clientèles ont été dépistées… Mais dès qu’un écart existe, persiste ou, pire, s’accroît entre les besoins perçus et les ressources disponibles il faut rediscuter, faire évoluer, transformer les modes et conditions de la collaboration. Dans ce contexte la contractualisation des relations devient moins importante que l’établissement d’une gouvernance souple, basée sur la confiance et capable d’initiative et d’innovation, d’expérimentation.

L’approche réseau et la responsabilité populationnelle n’ont pas éliminé la planification par programmes et clientèles ciblées. Au contraire on a vu croître dans la période où s’implantaient les CSSS (et la responsabilité populationnelle des RLS) une pression vers la standardisation des programmes (au nombre de neuf) à travers l’établissement de politiques-cadres nationales et de programmes cadres régionaux. De plus, une quantification des cibles à atteindre pour chaque CSSS et chaque programme fut établie à travers les ententes de gestion négociées avec les agences régionales. Ce contexte est-il favorable à l’exploration et l’innovation ?

La question n’est pas de nier l’intérêt des « bonnes pratiques » ou de la diffusion des mesures éprouvées — lorsque celles-ci existent. Mais lorsque les « bonnes pratiques » sont encore à inventer, que les programmes peinent à rejoindre leurs cibles ou à maintenir un minimum de continuité dans leur intervention, il peut devenir contre-productif de chercher à tout prix à mesurer l’output ou comptabiliser les gestes. Si 60% des enfants québécois de 0-5 ans sont inclus dans les programmes des CPE et maternelles mais que les enfants de milieux défavorisés y sont sous-représentés, c’est donc dire qu’un enfant sur deux venant de milieux pauvres n’est pas encore rejoint. Une approche intégrative visant à resserrer les boulons contractuels de l’intervention CSSS-CPE-Scolaire peut sans doute « optimiser » l’action auprès des enfants déjà rejoints mais elle ne peut remplacer la souplesse et la recherche nécessaires pour rejoindre ceux encore hors d’atteinte – notamment en travaillant avec ces « partenaires invisibles » que sont les services de garde en milieu familial « non régis ».

Dans le même sens si 10 % des personnes âgées habitent dans des résidences privées avec services mais que les personnes en provenance de ces résidences représentent de 40 à 60 % des entrées en CHSLD — cela devrait suffire à justifier une action concertée plus intégrée des deux réseaux. Mais comment les deux logiques à l’oeuvre (de service public/ de marché) s’articuleront-elles ? Un espace d’expérimentation et de réflexion d’autant plus important à nourrir que la croissance prévisible des besoins à ce niveau semble vertigineuse.

fondations et développement communautaire

L’arrivée, il y a quelques années, de la Fondation Lucie et André Chagnon (FLAC) sur le terrain du développement social et communautaire québécois a soulevé beaucoup de questions, notamment parce que la principale stratégie déployée par cette organisation a pris la forme d’ententes décennales avec le Ministère de la santé et des services sociaux totalisant des centaines de millions d’investissements auprès des jeunes et de la petite enfance. Dans une période où les nouveaux projets et budgets de développement sont rares plusieurs questionnaient le pouvoir de cette fondation privée d’influencer ainsi l’orientation des politiques publiques sur un long terme. Un questionnement qui devint irritation lorsque les interventions du premier rejeton de cette fondation (Québec en forme) montrèrent peu de respect pour les pratiques déjà ancrées de concertation dans les milieux. Il n’en fallait pas plus pour que, dans certains réseaux, le nom de Chagnon devienne synonyme d’une intervention de droite.

Le texte récent (juillet 2012) du LAREPPS, intitulé Fondations et philanthropie au Canada et au Québec : influences, portraits et enjeux (pdf), pose les bases d’une discussion intelligente à propos de l’action des fondations en matière de développement social et communautaire. « Cette discussion sur la question des fondations et de l’approche de l’économie plurielle nous a permis d’affirmer avec plus d’assurance l’appartenance des fondations (qu’elle soient publiques ou privées) à l’économie sociale et au tiers secteur. » Ce qui ne les empêche pas de « questionner l’influence qu’ont de telles fondations sur la dynamique démocratique d’élaboration et de mise en oeuvre des politiques publiques ».

« [Les fondations] appartiennent au tiers secteur d’abord parce qu’elles ont le statut d’OBNL et qu’à ce titre, elles répondent au critère de non-lucrativité cher aux tenants de l’approche du non-profit sector. Mais une fois cette condition remplie, que pouvons-nous dire sur le rôle qu’elles jouent dans les sociétés où elles sont implantées ? Quelle vision ont-elles du développement social et économique ? Quels types de pratiques favorisent-elle à la fois dans leurs propres instances et à l’égard des projets et des populations qu’elles supportent ? Quel type d’innovation sociale supportent-elles ? En d’autres termes, quelle orientation tentent-elles d’insuffler aux rapports sociaux dans nos sociétés ? À cet égard, l’expérience montre que le critère de non-lucrativité ne suffit pas à lui seul à caractériser le sens pris par les pratiques d’une organisation, même si cette caractéristique de non-lucrativité a toujours constitué un puissant signal de confiance auprès des utilisateurs de services et des partenaires des OSBL. Pour répondre adéquatement à ces questions, il faut pousser plus loin l’examen des dimensions organisationnelles et institutionnelles de ces organisations et faire appel davantage à la tradition de l’économie sociale et solidaire. C’est à partir des dispositifs théoriques mis de l’avant par cette approche qu’il est alors possible de scruter avec plus d’attention leurs pratiques et leurs modes de gouvernance, d’établir leur conformité aux principes collectifs et démocratiques et d’analyser leur rôle en tant qu’acteur social porteur d’un projet d’intérêt général plus ou moins alternatif ou innovateur dans leur milieu respectif. » [P. 57]

En effet ce sont les pratiques qu’il faut regarder. Est-ce que les interventions philanthropiques respectent les dynamismes des milieux, contribuent à construire la résilience, la confiance, les capacités des milieux; est-ce que les interventions philanthropiques contribuent au développement des ressources et à l’émergence de politiques publiques « saines », au rayonnement d’une action collective qui atteigne les familles et les enfants ? Est-ce que ces pratiques sont influençables, est-ce qu’elles sont apprenantes ou si elles agissent comme des boîtes noires imperméables à la critique ? Comme le souligne le texte du LAREPPS, il y a eu une évolution dans l’intervention de la FLAC (une recherche plus récente semble montrer une certaine évolution des pratiques de cette fondation suite à ses premières expériences de concertation et de partenariat avec le tiers secteur), entre la mise en place de Québec en forme et celle de Avenir d’enfants. Dans le second cas nous avons vu sur le terrain une prise en compte plus respectueuse des modes de collaboration déjà en place dans les communautés.

Dans un domaine particulier tel les services à la petite enfance, comment s’articuleront l’intervention publique (programmes SIPPE, périnatalité, maternelles et CPE), celle d’une organisation comme Avenir d’enfants avec celles des réseaux communautaires intervenant auprès des familles ? Les moyens déployés par la fondation permettront-ils de « changer la donne » ? Ou plus simplement contribueront-ils à soutenir des efforts et expérimentations, des innovations qui ajouteront quelques fils au tissu humain entourant nos enfants ?

Extrait (3 pages) de « Le point sur la petite enfance 3 » à propos de la fondation Avenir d’enfants. J’ai extrait ces quelques pages d’un rapport canadien (lien vers le rapport complet – en français) sur la situation des services à la petite enfance qui résument l’orientation stratégique et les principes d’action de la fondation publique Avenir d’enfants. Les principes sont clairs, alléchants même. Est-ce que les bottines suivent les babines ? À vous d’y voir…

territoires et développement social

Il est intéressant de constater que les parutions récentes sont souvent disponibles en format numérique (PDF ou EPUB) pour environ la moitié du prix du format papier. Enfin !

Ces trois titres rendent compte d’initiatives locales visant le développement territorial, la santé ou encore la lutte à la pauvreté.

innovationsocialeterritoire

Innovation sociale et territoire tente une approche panoptique du territoire qui relierait les différentes disciplines (géographie, urbanisme, économie, sociologie) qui l’étudient. Des articles sur des initiatives de certains Offices municipaux d’habitation, sur la spatialité et le maintien à domicile, sur l’économie sociale en contexte de mondialisation, sur le développement régional et les relations industrielles… et d’autres plus généraux, sur l’innovation sociale ou la démocratie participative.

initiativeslocalespauvrete

Initiatives locales et luttes contre la pauvreté et l’exclusion propose une analyse de 10 initiatives, dans trois régions du Québec (Montréal, Saguenay Lac-Saint-Jean et Bas-Saint-Laurent), identifiant les types de leadership, les acteurs mobilisés et stratégies déployées. Un beau tour d’horizon d’une diversité de projets innovants.

 

construire-lespace-sociosanitaire1

Construire l’espace sociosanitaire résume un ensemble d’expériences et de recherches en matière de « production locale de la santé ». Il s’agit de pratiques circonscrites au domaine de la santé publique, c’est-à-dire que les pratiques du réseau de la santé qui ont lieu dans les cliniques médicales, les hôpitaux, les laboratoires et pharmacies ne font pas ou peu partie de l’espace sociosanitaire décrit. Malgré ces limites, ou peut-être grâce à elles, le recueil comporte plusieurs textes intéressants, notamment une belle introduction à la théorie de l’acteur-réseau, une discussion sur les multiples sens du concept de communauté, une brillante analyse situant une action locale dans le cadre de planifications centralisées, ou encore une mise en perspective de différentes théories de l’acteur (stratégique, théâtral, réseau, communicationnel, historique, réflexif) appliquée à l’expérience de planification-développement dans le quartier Villeray de Montréal. Des textes qui rendent compte des travaux de recherche de la Chaire Approches communautaires et inégalités de santé.

2012 sur Gilles en vrac…

Quelques chiffres de fréquentation de ce blogue pour l’année qui vient de se terminer. Les 68 billets de l’année (et les mille autres des 10 années précédentes) ont généré un total de 15 000 vues.  La journée la plus fréquentée : le 6 janvier 2012, avec 273 vues. Le billet le plus populaire de cette journée : cartographie et planification locale.

Les cinq billets les plus populaires de l’année sont des billets qui furent écrits en 2010 et 2009 :

Titre Visites
sept-10 déterminants de la santé : un cadre théorique 792
mars-10 une information «privilégière» 472
sept-09 îlots de chaleur urbains 283
juil-09 modèle conceptuel de vieillissement 248
nov-10 cognition incarnée 248

Si je me limite aux billets produits en 2012, les cinq qui furent les plus lus :

janv-12 développement des communautés et santé publique 154
janv-12 Communagissons ! 121
févr-12 crédit d’impôt cartographié 109
févr-12 responsabilité populationnelle 101
mars-12 densité, vous dites ? 83

Bon, y’a pas de quoi pavoiser… mais la popularité n’a jamais été mon premier objectif !

gouvernance en réseau et gestion de la valeur publique

J’ai voulu traduire, même imparfaitement, ce texte de Stoker  – Public Value Management, A New Narrative for Networked Governance ? (pdf), qui m’apparait le plus stimulant parmi ceux que j’ai lu autour de la question de la valeur publique. Le traduire parce que je sais que plusieurs collègues et citoyens engagés lecteurs de ce blog ne pratiquent que très peu la langue anglaise. Et puis cet effort de quelques heures — avec l’aide de Google — m’aura permis de mieux assimiler ce texte.

Pourquoi cette importance soudaine de la « valeur publique », et surtout de la « gestion » de la valeur publique ? Parce qu’on ne peut pas simplement opposer de la résistance passive aux efforts d’implantation de mesures de productivité, visant la performance, la pertinence ou l’accessibilité des services publics. Parce que si on ne se donne pas de théorie du changement, de théorie de la gestion, ce seront les théories des autres qui orienteront, donneront tout le sens à notre action. Mais surtout parce que nous avons des défis à relever, nous les citoyens et communautés préoccupés de la santé et du bienêtre d’aujourd’hui et de demain. Ces concepts me semblent très utiles pour mieux situer et comprendre le contexte et les perspectives ouvertes par la responsabilité populationnelle,  les réseaux locaux de services… Voici les premiers paragraphes de Stoker. Le lien vers le texte complet plus bas.

« La gouvernance en réseau (…) oblige l’Etat à orienter la société de nouvelle manière à travers le développement de réseaux complexes et la montée des approches ascendantes de la prise de décision. Les formes institutionnelles établies de gouvernance semblent remises en cause, et de nouvelles formes de gouvernance semblent émerger. La gouvernance en réseau est un cadrage particulier de la prise de décision collective qui se caractérise par une tendance à un plus grand nombre de participants qui seront considérés comme des membres légitimes du processus de prise de décision dans des contextes de grande incertitude et de complexité. On sent une pression pour trouver de nouvelles façons de collaborer alors que l’interdépendance des individus et des organisations s’intensifie.

«L’arrivée de gouvernance en réseau implique une façon différente de travailler pour les politiciens ainsi que pour les gestionnaires du secteur public ou ses administrateurs. Au niveau de la pratique, comme Kettl (2002) l’affirme, «les gestionnaires publics doivent s’appuyer sur des processus interpersonnels et interorganisationnels comme compléments – et parfois comme substituts – de l’autorité » (p. 168). Ils ont besoin, entre autres, de gérer à travers des réseaux, d’être ouvert à l’apprentissage de différentes façons de faire, et de puiser aux ressources de diverses provenances. Mais cet article soutient qu’ils ont besoin quelque chose de plus. Ils ont besoin d’imaginer un paradigme alternatif, un cadre global dans lequel mettre leurs nouvelles habitudes. Sans une théorie plus générale de l’administration publique pour la gouvernance en réseau, les administrateurs publics et les autres acteurs seront moins en mesure de caractériser la nature des systèmes émergents dans la gestion des services publics et des programmes, et encore moins d’évaluer les forces et les faiblesses de ces changements. »

Ma traduction du texte de Stoker : La gestion de la valeur publique : une nouvelle approche pour une gouvernance en réseau. [En format Word ou Acrobat Reader:  .docx .pdf ] Et si certains lecteurs ont des suggestions pour améliorer cette traduction plutôt rapide, je serais heureux de les recevoir, et les intégrer…