de RLS et autres espaces publics

Dernier numéro de la revue Le point en administration de la santé : La gouvernance du réseau a-t-elle atteint sa limite?.

Cette centralisation, voire cette bureaucratie pernicieuse, annule trop souvent les initiatives locales et régionales qui seraient porteuses pour améliorer réellement la santé et le bien-être de la population. Elle contribue fréquemment à une perte d’efficacité prêtant le flanc aux critiques. (…)

Les établissements se sentent littéralement envahis par les deux paliers supérieurs. Et la clameur monte de plus en plus chez les établissements à l’effet que la grande majorité de leurs priorités sont établies par le ministère de la Santé et des Services sociaux, les agences ou d’autres organismes associés au réseau. Il en résulte une marge de manoeuvre de plus en plus étroite pour des projets locaux, ce qui entraine plusieurs gestionnaires à estimer, à tort ou à raison, que la gouvernance au palier local est devenue pure illusion.

Est-ce que le bouquin sur la “théorie des réseaux” en rabais de 50% en page d’accueil c’est pour confirmer la baisse de popularité des RLS ? 😉 J’espère que l’éditorial qui a été imprimé a été corrigé, par rapport à la version en ligne. Sinon, ça fait un peu amateur. 😐 À moins que ça ne souligne le côté “praticien qui fait ça bénévolement, en plus de son travail”… dans l’action, militant même !

Mais quand j’aurai finalement accès au numéro…

Car on ne m’a toujours pas donné accès au fichier deux heures et demi après avoir payé par Paypal mon abonnement. Bon, tout n’est pas automatisé… vu le petit nombre d’abonnés dont on parle – le gros des lecteurs recevant leur numéro par le biais de la distribution en établissements.

… le débat ne se fera qu’entre abonnés, et quelques professionnels et membres  des comités du réseau qui ont accès dans les établissements à la version papier de la revue. Une distribution (gratuite ?) se fait dans les établissements du réseau mais en dehors, il faut s’abonner et payer 35$. Pourtant tous ces articles ne sont-ils pas écrits par des administrateurs, professionnels et quelques professeurs déjà payés par le public ? Pourquoi cette barrière tarifaire ? Pour payer les contributeurs d’articles ? Je ne crois pas, pour la majorité les auteurs contribuent gratuitement à ce genre de revues professionnelles. Alors c’est pour rejoindre d’abord les gens motivés ?  À moins que ce ne soit pour soutenir les frais de publication et de diffusion… parce que le soutien public à ces efforts est inconsistant. Naturellement, il ne s’agirait pas de soutenir toutes les feuilles, tous les forums mais lorsque des professionnels et administrateurs, des universitaires contribuent de leurs savoirs, stimulent la réflexion et les échanges sur les pratiques en cours dans les établissements et réseaux du système… on imagine que quelqu’un quelque part peut y voir un intérêt public. S’il y avait un véritable soutien public aux communautés de pratique et à leur interaction avec la citoyenneté (notamment en favorisant l’accès aux contenus de ces revues) on aurait peut-être un meilleur débat public. Est-ce que ça conduirait automatiquement à de meilleures décisions ? Pas certain. De meilleures pratiques, une meilleure interaction entre les acteurs et avec le public ? Probablement.

Pendant ce temps là… (j’attends toujours d’avoir accès à ma revue) je pense à une certaine revue, Kaléidoscope (anciennement Développement social), que je qualifierais d’intérêt public — elle a accompagné la réflexion sur le développement social au Québec depuis 1998 — qui a jusqu’ici ouvert grandes ses pages sur la toile, mais risque de les refermer sur ses abonnés et quelques établissements complices si on ne trouve pas d’ici peu une solution de remplacement au recul substantiel dans le soutien que lui accordait jusqu’ici le ministère de la santé (la santé publique du Q). Si cela arrivait, ce serait une autre revue refermée sur son réseau de spécialistes, abonnés ou cotisants, tel nombre de revues d’administration, de psychologie, de travail social ou d’organisation communautaire, d’ergothérapie, d’économie ou de développement social. Plusieurs de ces revues sont associées à des ordres professionnels eux-mêmes bénéficiaires de privilèges de pratique — exclusive ou ou partagée — et ayant un devoir de protection du public et de reddition publique de comptes. Un tel caractère d’intérêt public ne justifierait-il pas une obligation de rendre accessibles les contenus professionnels et scientifiques de leurs revues ?

Pour les revues non associées à des corporations professionnelles mais liées à des pratiques dans les réseaux institutionnels — des principes similaires pourraient s’appliquer dans la mesure où l’État souhaite que ces pratiques soient éclairées – transparentes. Mais l’État n’a pas de relation aussi étroite (et contraignante) avec ces groupes de praticiens institutionnels qu’avec les corps professionnels. Un incitatif sous forme de soutien à la publication/diffusion/mobilisation des savoirs et à l’animation de communautés de pratiques pourrait favoriser l’expression, la mise en oeuvre de principes, de valeurs promues collectivement, en tant que société  [j’avais écrit “politiquement” mais j’ai peur d’être mal interprété] dans le cadre de groupes semi-autonomes, auto-animés de praticiens, de citoyens-usagers et de collectivités citoyennes.

Un soutien à la mobilisation des savoirs (et à la promotion de pratiques et de compétences) qui pourrait, sans trop étirer les définitions, inclure quelques espaces de débat et délibération d’abord portés par des collectivités citoyennes et secondairement par des pratiques professionnelles, scientifiques ou culturelles. Une revue telle K pourrait être soutenue dans ses efforts de diffusion et d’animation dans le cadre d’un tel, hypothétique, programme “Citoyenneté éclairée” !

responsabilité populationnelle

De plus en plus, la notion de responsabilité populationnelle est présente dans la plupart des réformes des systèmes de santé. Ce concept suppose la convergence des efforts à l’égard de la santé et du bien-être d’une population donnée et à l’égard de déterminants de la santé incluant l’accès à des services de qualité pour cette population. Il s’établit un consensus sur la nécessité d’une relation directe et durable entre les prestataires et la population du territoire desservi. [Pratiques et Organisation des Soins 2011 n°4]

La responsabilité populationnelle estun concept de plus en plus utilisé, comme en fait foi la citation précédente,  tirée d’une revue européenne. Moi qui en étais venu à croire que ce n’avait été qu’une façon de dorer la pilule de la hiérarchisation des services et les contrats de gestion du MSSS. Même le ministère y est allé d’une Stratégie de soutien à l’exercice de la responsabilité populationnelle.

Cette Stratégie reconnait que le concept n’était pas compris, ni accepté de même façon par tous les partenaires des RLS (réseaux locaux de services) – supposé être les porteurs de cette nouvelle responsabilité. Dans le numéro 74 du bulletin Coup d’oeil sur la recherche et l’évaluation (bulletin qui semble s’être arrêté en 2010), on note :

Tous ne partagent pas la notion d’une responsabilité envers la population d’un territoire. Ainsi, les médecins définissent d’abord leur responsabilité par rapport à leur clientèle. Ceux en groupe de médecine familiale (GMF) soulignent qu’ils ont d’ailleurs pris des engagements envers une clientèle inscrite. Certains médecins ont aussi indiqué qu’ils ne peuvent être responsables d’une population s’ils ne disposent pas de tous les leviers. Quant aux organismes communautaires, ils ne sont pas tous à l’aise avec le concept de responsabilité conjointe. Certains, d’ailleurs, ne se reconnaissent tout simplement pas comme partenaires du réseau local et ne se sentent responsables que du groupe qu’ils représentent. Enfin, pour les gestionnaires et membres du personnel des établissements, leur responsabilité est dans les faits celle de leur organisation d’où les interrogations nombreuses sur les rôles respectifs des missions sociales et de santé ainsi qu’entre la première et la deuxième ligne.

Après une première période d’intégration et de transformation organisationnelle, marquées par des craintes et des frictions inévitables (voir Évaluation de l’implantation des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux – le résumé d’une dizaine de page vaut d’être lu), il était temps que le concept de responsabilité populationnelle devienne quelque chose de concret. Enfin, je ne suis pas sûr que concret soit le premier qualificatif qui vienne à l’esprit en terminant la lecture de ce court mais stimulant texte Stratégie de soutien à l’exercice de la responsabilité populationnelle 😉

Reste à voir si les promesses de la Stratégie seront au rendez-vous : plus grande marge de manœuvre  aux décideurs du palier local (permettant à chaque RLS de mieux définir son panier de services et de le faire évoluer en fonction des besoins ou des dynamiques locales); une deuxième génération des ententes de gestion permettant de contextualiser les résultats; plus de cohérence entre les différentes orientations, stratégies, demandes et planifications du ministère et des agences. Grosse commande !

Chose à retenir : les paliers régional et national sont identifiés à plusieurs reprises comme étant des gardiens de l’équité. Intéressant… Comment pourrions-nous corriger la manière inéquitable dont est utilisée un crédit d’impôt pour le maintien à domicile des personnes âgées ?