Année : 2011

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comment allez-vous aujourd’hui ?

Un rapport de l’OCDE (310 pages, en français) : Comment va la vie ?

Si le bien-être a progressé au cours des 15 dernières années, « certains groupes de la population, en particulier les personnes moins éduquées et à faible revenu, ont tendance à moins bien s’en tirer dans toutes les dimensions du bien-être considérées dans ce rapport : par exemple, ils vivent moins longtemps et rapportent plus de problèmes de santé ; leurs enfants obtiennent de résultats scolaires moins bons ; ils participent moins à des activités politiques ; en cas de besoin, ils ont moins de réseaux sociaux sur lesquels s’appuyer ; ils sont plus exposés à la criminalité et à la pollution ; ils ont tendance à être moins satisfaits avec leur vie en général que les personnes plus instruites ou plus riches.« 

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optimisation et mobilisation

Réflexions libres sur un sujet chaud – en lisant Harrison White**…

D’abord la confiance

Si la confiance est présente, l’engagement est possible et on peut agir sur la situation. Si elle est absente, il faut la construire ou la reconstruire, et cela prend du temps. Pas nécessairement beaucoup de temps, mais du temps « consacré » – à l’échange de récits entre les parties. Des récits à propos des pratiques, des valeurs, des manières et des savoirs faire.

Il est possible que la confiance soit, collectivement ou à un endroit donné, si basse qu’il faille donner plus de temps à la redéfinition, réaffirmation des valeurs et pratiques, avant de parler de planification ou de rendement.

Mais la confiance se construit à chaque moment, à travers chaque transaction. Elle peut aussi se perdre, à chaque moment, et cela même s’il n’y a pas de transaction (du point de vue de l’institution). Des interventions réussies produisent de la confiance, chez les usagers, chez les praticiens, les cadres, toute l’organisation. Les interventions qui n’ont pas réussi servent à apprendre pour mieux réussir à l’avenir.

Mais doit-on toujours parler d’interventions ? Comme si les objectifs étaient toujours quantifiables et discontinus. Pourquoi pas de liens ? Ne sont-ce pas les liens qui fondent et forment les personnes, les inscrivent dans un réseau que notre action devra apprivoiser, interpréter pour le mobiliser ou le neutraliser ? Des liens qui se tissent au cours des récits que s’échangent des agents, des identités.

Puis la mobilisation

L’accroissement de la productivité passe par la mobilisation des producteurs, et peut-être aussi des consommateurs de services puisqu’ils sont le plus souvent coproducteurs.

La poussée vers un plus grand « output » ne peut pas venir que d’en haut. Elle sera plus efficace si elle est orientée par, encastrée dans les pratiques disciplinaires et les réseaux d’alliances développées sur le terrain et au sein de l’organisation.

Accepter de « passer moins de temps à prendre un café » chez le client – afin d’en voir un ou deux de plus par jour – devient une perspective intéressante si on ne porte pas seulement sur soi d’aller plus vite, de faire plus dans le même temps mais qu’on participe d’un projet visant des objectifs de qualité, d’innovation, de reaching-out qui permettent de renouveler le service, d’en développer la portée, l’impact. Ces dimensions de renouvellement et d’innovation viennent qualifier, colorer une « pression pour le plus » qui autrement demeurerait quantitative et abrutissante.

Le contexte de la recherche de l’équilibre budgétaire et d’une meilleure définition des processus et objectifs (agrément) peut se révéler positif plutôt que source de frustrations si les efforts à déployer sont identifiés par les acteurs-producteurs et leur permettent de consolider des rôles et des façons de faire qui satisfont les attentes des clients et des producteurs. Il faut, autrement dit, mixer les efforts vers plus à ceux portés vers un mieux, un nouveau. Si les acteurs ne trouvent pas de satisfaction intrinsèque à faire plus, il faut se demander s’ils trouvent satisfaction à faire ce qu’ils font – tout d’abord. Et puis on pourra alléger le fardeau du « faire plus » en s’assurant que le leadership soit sensible aux suggestions issues de tous les acteurs et clientèles participant à l’effort de renouvellement-redressement.

Les innovations et développements ne peuvent apparaître simplement comme le domaine d’acteurs indépendants ou privilégiés. Elles doivent s’inscrire dans l’amélioration, l’accroissement de la notoriété du service, de l’institution dans les communautés auxquelles elle participe (locales, disciplinaires, régionales).

Mais comment faire pour que ces discussions autour de l’orientation ou de projets ne tournent pas au débat vide ou monopolisé par quelques « penseurs » ou beaux-parleurs… Que ces discussions ne soient pas perçues comme des rhétoriques visant à déguiser, masquer un effort orienté pour l’essentiel vers la productivité à courte vue, simplement quantitative : plus du même.

Ce ne sont pas des interventions qu’il faut pratiquer sur des individus mais des liens qu’il faut créer entre des identités[1]. Identités qui se définissent par les récits qu’elles échangent avec d’autres identités. Plus difficile de créer un lien lorsque l’identité n’est pas présente. Ce pour  quoi il faut y aller à deux, pour le premier contact…

Présentée comme une ressource qui pourrait venir en aide, à l’avenir, cette seconde personne (identité) est choisie en fonction de son expérience, son savoir faire, ses liens avec des ressources de l’environnement immédiat ou culturel (identitaire) du client.

  • Ainsi l’infirmière en visite postnatale se fait accompagner d’une auxiliaire familiale connaissant la langue ou la communauté locale;
  • ou encore par une orthophoniste parce qu’on sait que déjà un enfant à risque de retard est présent…

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Optimiser quoi ? Et comment ?

On a depuis toujours tenu compte de la pauvreté dans la budgétisation des CLSC. Le problème – ou la raison – est que cette prise en compte était entremêlée à ce qu’on a pu appeler le caractère historique des budgets (reconduction plus ou moins indexée des budgets précédents). Cette historicité des budgets pouvait faire sens, en ce que les premiers CLSC furent développés dans les quartiers urbains et villages les plus pauvres. Mais l’ancienneté n’est pas un facteur qui s’étale uniformément : il y a eu des coupures, des redéfinitions qui ont eu cours durant les 15-20 ans qu’on a mis à compléter le réseau.

Pour tenter d’évoluer vers une planification moins basée sur les contingences historiques et plus sur des « critères objectifs », on a pondéré les populations dont étaient responsables les CLSC (et CSSS) par un multiplicande reflétant une évaluation du taux de pauvreté du territoire. Ainsi une population de 100 000 personnes pouvait être budgétée comme ayant 130 000 personnes. Mais on avait limité le poids maximal que pouvait avoir l’indice à ? % (5 ? 8 % ?) Autrement dit on n’a jamais été au fond de la question : combien coûte de plus une intervention de qualité dans un quartier pauvre.

A-t-on jamais tenu compte des coûts en prisons et policiers supplémentaires pour des interventions non réalisées durant l’enfance ? Par ailleurs, avait-on vraiment des alternatives, des interventions précoces « éprouvées » à proposer ? Difficile d’intervenir quand il faut pallier à l’absence, l’inadéquation profonde des ressources familiales devant les besoins des enfants ou des ainés… tout en évitant au maximum les milieux substituts. On ne peut accuser, tenir les ressources institutionnelles (CLSC, CJ, écoles) pour seules responsables du fait qu’on n’ait pas encore de « méthode éprouvée ». Le chaos et l’incertitude entourant le développement des programmes, l’articulation complexe des logiques et légitimités institutionnelles, professionnelles, politiques, privées, communautaires…

Les nouveaux développements de ressources passent par la planification-supervision régionale (ex : SIPPE) ou encore par l’alliance privé-public (Québec en forme, Avenir d’enfants). Les autres développements doivent souvent s’articuler autour des besoins des géants du réseau : désencombrement des urgences; transfert de ressources des hôpitaux de santé mentale vers la première ligne…

Il y a encore de la place à l’innovation, particulièrement dans les rapports entre partenaires – sur des « patinoires » non encore délimitées ou institutionnalisées. Même sur les pratiques qui le sont déjà – institutionnalisées – les échanges doivent se poursuivre, les méthodes étant encore au feu de l’épreuve.

On ne peut parler (évaluer, planifier, optimiser) d’intervention publique auprès des familles (enfants, jeunes familles,  ainés) sans inclure dans l’équation l’apport différencié, problématique ou non, des familles elles-mêmes. Cette participation, plus ou moins volontaire, plus ou moins généreuse des familles à répondre aux besoins de leurs membres les plus fragiles et dépendants – est un facteur déterminant pour l’orientation et la qualité des services publics. L’État devrait-il, par ailleurs, pallier à tout ce que les familles ne feront pas ? Il ne peut pas, de toute façon.

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Qui peut parler au nom des familles ? Les associations ethniques, religieuses, familiales, de loisir, culturelles, sportives… de locataires, de propriétaires, d’usagers, de membres, de coopérants ? Un ensemble de réseaux et d’organisations, d’associations qu’on ne réunit pas souvent. Pas à l’échèle du territoire du CSSS.

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Comment les ententes de gestion tiennent-elles compte du poids, de la puissance et du dynamisme des ressources familiales des populations ?

Ne serait-il pas intéressant de mesurer le degré de « patrimonialité » des quartiers, par une question dans la prochaine enquête sur la santé des montréalais.

  • Quel héritage avez-vous reçu de vos parents, oncles, tantes, grands-parents ?
  • À quelle distance habitent vos parents (vos enfants) ? Quel âge ont-ils ? Combien de fois les voyez-vous par mois (année) ?
  • Quelles sont les ressources sur lesquelles vous pouvez compter pour vous occuper de vos enfants ? Pour s’occuper de vos parents ?
  • Le quartier où vous habitez vous apparait-il favorable pour : élever des enfants ? prendre sa retraite ?
Document écrit à la fin août, la tête encore pleine de l’air du large…

[1] Voir Identité et contrôle, Harrison C. White, 2011, Paris

** Je suis seul responsable de ce qui est dit ici, tout au plus l’irruption des « identités » et des récits mais aussi l’accent mis sur les liens m’ont été inspirés par H.W.

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données de l’OCDE sur les familles

Un ensemble d’indicateurs à propos des familles (La base de données de l’OCDE sur la famille) sont disponibles pour les pays de l’OCDE. Les thèmes abordés – pour chaque section de nombreux indicateurs sont fournis, en format PDF et tableur Excel :

1. Composition des familles

  • Familles et enfants
  • Indicateurs relatifs à la fécondité
  • Etat matrimonial et union consensuelle

2. Situation des familles du point de vue du marché du travail

  • Familles, enfants et situation au regard de l’emploi
  • Temps de travail et temps consacré aux tâches familiales

3. Politiques des pouvoirs publics concernant les familles et les enfants

  • Aide générale aux familles ayant des enfants par le biais du système d’imposition/de prestations
  • Congés liés aux enfants
  • Services institutionnalisés de garde et d’éducation des très jeunes enfants
  • Typologie des prestations pour garde des enfants et montant net des frais supportés par les parents selon le type de famille et le niveau de revenu

4. Situation des enfants

  • Santé des enfants
  • Pauvreté chez les enfants
  • Education/maîtrise des savoirs fondamentaux
  • Participation à la vie sociale

La base de données de l’OCDE sur la famille

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des résidences et non des prisons

La préférence de Harper pour la construction de prisons n’est-elle pas due, en partie, à la division des compétences fédérales-provinciales ? Dans le contexte du renouvellement de l’accord fédéral-provincial sur la santé, venant à échéance en 2014, ne devrait-on pas mettre l’accent sur ces services aux aînés qui ont des besoins de longue durée, besoins qui ne sont pas d’ordre chirurgical, ni même médical. Même si cela implique de revoir cette sacro-sainte division des champs de compétence.

Et notre majoritaire de premier ministre qui se donne des airs de leader international, aux côtés des conservateurs britanniques, pour prêcher l’austérité  comme solution à la crise actuelle, alors que les analystes craignent le retour de la récession (« Governments shouldn’t be aggressively cutting spending when the economy is gasping for air, » disais M. Porter, deputy chief economist de la Banque de Montréal. « That’s certainly the wrong prescription »). Presque tous les analystes. Certains tiennent des discours tout à fait moralistes (We took the gain, now we must take the pain), enjoignant leurs lecteurs à accepter la douleur d’une nécessaire diète pour se libérer d’une obésité induite par des années de consommation « au dessus de nos moyens ».

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connaissance et surveillance

La traduction d’un article de danah boyd : Six Provocations for Big Data, offerte par InternetActu,  Big Data : la nécessité d’un débat. Une réflexion qui tombe pile au moment où je me posais la question de la différence entre les désirs de connaissance que nous avons, nous les intervenants et observateurs de la santé des communautés locales, et les besoin de connaissance de ceux qui ont la responsabilité (et les pouvoirs qui y sont attachés) de surveiller l’état de santé de la nation (ou de la région).

Si j’avais le pouvoir légal de de forcer mon interlocuteur à me donner l’information que je lui demande, à la condition de justifier mon besoin dans des termes épidémiologiques, j’aborderais sans doute la question avec plus de délicatesse et de planification que si je suis simplement en mode exploratoire : j’aimerais bien savoir s’il y a un lien perceptible entre telle information, colligée par telle administration ou industrie, et l’état de santé ou le comportement « x »…

Est-ce à dire que nous devrions aborder toutes les démarches de connaissance et d’exploration avec le même sérieux quasi-juridique qu’une commande de surveillance ? Non, certes non… En fait je suis persuadé que les limites actuelles (plutôt étroites, convenons-en) des connaissances scientifiques en matière d’effets des déterminants sociaux sur la santé (par exemple) ces limites ne seront repoussées que si nous avons la possibilité d’explorer, de formuler des hypothèses… Ce qui n’est pas du tout la même démarche que de recueillir une information de surveillance.

Et de ce point de vue, il est sans doute avantageux de distinguer les acteurs : que ceux chargés de la responsabilité de surveillance ne soient pas les mêmes que ceux qui demandent aux partenaires (service de police, réseau scolaire, offices d’habitation, services de loisirs et sports, réseaux de résidences…) de collaborer à des efforts de connaissance et d’exploration. Ce qui a le désavantage de multiplier les points de collaboration et demandes faites aux dits partenaires.

Peut-être pourrait-on formuler une demande où seraient distingués clairement les éléments faisant parti de l’objectif de surveillance et ceux qui relèvent d’un désir de connaissance ? Le partenaire étant placé alors devant une demande comprenant des éléments minimaux obligatoires et des éléments volontaires… Mais je ne suis pas sûr qu’il soit productif de rendre visible, de dire tout haut cette dimension « obligatoire » alors que les partenaires collaborent en général volontairement. Le fait d’étaler son arsenal de pouvoirs légaux d’entrée de jeu ne risque-t-il pas de faire retraiter le partenaire vers la solution minimaliste ?

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Excel pour les statistiques

On n’a pas toujours sous la main un SPSS ou SAS pour vérifier que la relation entre deux variables est (ou non) significative… Avec Excel, on peut se débrouiller ponctuellement.

En complément d’un livre publié chez Eyrolles, Excel 2010 Expert par Nathalie Barbary, plus de 120 pages disponibles en format PDF portant notamment sur les fonctions statistiques (Test T, test du Khi-deux…). Une présentation en français accessible, avec exemples à l’appui. [Une référence de urbanbike]

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ainés en résidences

Je crois bien que c’est en lisant l’article de Lafortune, Béland et Bergman Le vieillissement et les services de santé : une réorientation des pratiques cliniques plutôt qu’un défi économique (dans le dernier Vie économique) que je suis arrivé au rapport S’améliorer avec le temps : planifier, des systèmes de santé adaptés à la population vieillissante rendant compte d’une démarche de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Une série de tables-rondes réalisées dans différentes régions du pays mettent en évidence la nécessité de mieux intégrer les soins, de faire plus de promotion, de mieux soutenir les aidants et les personnes vieillissantes… Ici le rapport synthèse, et ici le  compte rendu de la Table régionale du Québec (pdf) avec présentation de François Béland, dont voici quelques savoureux extraits :

L’évolution de la structure par âge, au Québec et dans le reste du Canada, attribuable au changement du taux de dépendance démographique, n’a pas en soi d’incidence directe sur la viabilité du régime d’assurance-maladie. (…) [A]u Québec, de 1998 à 2007, l’augmentation continue des dépenses de santé est principalement attribuable à la combinaison d’une hausse de l’utilisation et du prix des médicaments et des technologies médicales, et d’une hausse de l’utilisation des services (hausse du volume). (…) Les dépenses non couvertes par le régime d’assurance-maladie continueront de grimper à mesure que la population vieillit. (…) Une bonne part de l’augmentation des dépenses liées aux services de santé et sociaux associées à l’âge est en fait attribuable à l’utilisation des services de santé au cours  des dernières années de vie. On constate toutefois une diminution des dépenses de santé au cours de la dernière année de vie plus l’âge est élevé au moment du décès.

En outre, l’utilisation des soins de longue durée augmente avec l’âge, mais ces services ne sont pas couverts par le régime d’assurance-maladie. (GeV souligne) (Béland, 2010)

Tiré des conclusion du même rapport de la Table régionale : [L]es crédits d’impôt accordés aux personnes âgées qui bénéficient de soins à domicile sont un des programmes clés mis de l’avant par le gouvernement du Québec afin d’aider les personnes âgées à demeurer plus longtemps à la maison.

Parlant des soins de longue durée non couverts par le régime d’assurance-maladie, la commission parlementaire portant sur le projet de loi 16, modifiant principalement les procédure d’accréditation des résidences pour aînés, on retrouve dans les mémoires présentés à cette commission une belle brochette de points de vue sur la situation — mémoires de l’AQESSS, du Regroupement des résidences pour aînés, de l’Association québécoise de défense des droits des personnes retraitées et préretraitées, Le Protecteur du citoyen (et plusieurs autres accessibles à la page Documents déposés du site de l’ANQ); Le Devoir de ce matin rapporte le point de vue de l’Ordre professionnel des diététistes sur la situation alimentaire des aînés en résidences.

Plusieurs de ces mémoires citaient ces deux sources d’information : Info-hébergement — un bulletin statistique disponible sur le nouveau Portail informationnel Santé et Services sociaux ; et Vieillissement de la population, état fonctionnel des personnes âgées et besoins futurs en soins de longue durée au Québec, un essai de prospective de Robert Choinière de l’INSPQ (voir aussi l’errata corrigeant le tableau 14). Le premier document trace le portrait des taux d’hébergement des personnes âgées, par sous-groupes d’âge et par type de service (CHSLD, RI, RTF et « résidences privées avec services »), tout cela par région administrative. Au total, sur les 140 190 personnes de 65 ans ou plus qui étaient hébergées au 31 mars 2009, 98 211 l’étaient dans des RPSPA (résidence privée avec services pour personnes âgées). Le document de l’INSPQ quant à lui tente d’établir une fourchette de besoins de soins prolongés (qu’il évalue de 12 à 24 % chez les personnes âgées de 65 ans et plus) à partir de trois modèles : les besoins d’aide pour les activités de la vie quotidienne (AVQ), suivant l’ESCC (Enquête sur la santé des collectivités canadiennes); les incapacités sévères et très sévères, suivant l’Enquête (post-censitaire) sur la participation et les limitations d’activités (EPLA); et les difficultés (souvent) avec les AVQ – tirées du recensement.

Un exercice qui lui permet de quantifier les besoins de soins de longue durée par région administrative, puis par territoire de CSSS (Tableau 13, pages 25 et ss). Ce qui met en lumière des différences importantes entre régions et entre CSSS, dues aux taux de personnes âgées mais aussi aux taux de besoins en AVQ selon l’âge. Si les taux pour chaque région demeurent assez stables, le nombre de personnes ayant des besoins de soins de longue durée doublera à l’échèle du Québec, d’ici 20 ans, et triplera dans certaines régions.

Ces études mettent aussi en lumière le fait que nous n’avons même pas de chiffres clairs sur le nombre de personnes vivant en institution : le recensement parle de 90 000 personnes en 2006, alors qu’il y en avait de 30 à 40 000 en CHSLD, c’est donc dire qu’une partie des personnes en résidences privées étaient comptées, mais pas toutes. De même, lorsque Choinière parle des services à domicile, à aucun moment il ne cite le nombre d’usagers de ces services : il est vrai que les services à domicile sont offerts à toutes les personnes, sans égard à l’âge et de plus en plus souvent, dans des domiciles qui sont des résidences privées. Si on veut avoir un portrait fidèle de la situation, il faudrait distinguer les lieux de résidence des clientèles desservies par les services à domicile, de même que les groupes d’âge (ce qui est déjà disponible).

Mais il y a une autre information qu’il serait utile d’inclure dans le portrait, et que je n’ai pas encore trouvée : le nombre de personnes âgées habitant en résidences privées soutenues (et à quelle hauteur) par le programme de Crédit d’impôt pour maintien à domicile d’une personne âgée. On retrouve même sur le site du ministère du revenu un outil de calcul du montant qui pourrait être perçu, selon l’état de la personne et les services reçus. Ces crédits donnent droit à un maximum de 4680$ pour une personne de 70 ans seule autonome, et 6480 $ si cette personne est non autonome. Ces crédits maximums représentent 30 % des dépenses admissibles : ainsi pour obtenir le maximum, une personne non autonome devra avoir payé 21 600 $ en frais de services (repas, entretien, soins personnels, soins infirmiers). Combien l’État a-t-il déboursé, par territoire de CSSS, pour ce crédit d’impôt, pour combien de personnes ? Cela devrait faire parti de l’équation quand il s’agit d’évaluer les besoins à combler en soins de longue durée. La pression sur les services publics est sans doute plus grande là où les aînés ont peu de moyens personnels, alors que dans les quartiers plus riches, l’État subventionne les services, à hauteur plus substantielle, par la porte toute discrète de l’impôt sur le revenu personnel.

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politiques et politique

Vaillancourt fait une intéressante synthèse de l’évolution des politiques sociales au Québec, (Le modèle québécois de politique sociale, hier et aujourd’hui) dans le contexte de l’évolution canadienne. Parcours rapide qui ne met pas assez en évidence, il me semble, les contextes politiques (gouvernements minoritaires, préparation du premier référendum, suite du second…) qui ont pu marquer les choix et décisions de l’époque.