appareil ou mouvements

Pouvoir politique et trahison serait peut-être la meilleure traduction du titre du bouquin de Fukuyama : Political Order and Political Decay. L’ordre politique se confond avec le pouvoir, ou il s’en distingue en mettant l’accent sur les institutions, les règles qui peuvent être utilisées avec plus ou moins de finesse, de sagesse ou d’honnêteté par les (dé)tenants d’un pouvoir plus fluide, plus liquide (!), incarné par des hommes faillibles et limités mais acteurs effectifs, performatifs aux commandes des leviers définis par l’ordre, le système politique. Le pouvoir politique corrompt, trahit l’ordre politique. C’est pour cela qu’on l’a construit avec des contre-pouvoirs dans plusieurs démocraties, au point d’en rendre les plus exemplaires d’entre-elles quasiment paralysées : les USA incapables de voter un budget depuis des années; une Union Européenne impuissante à se “relever” après la crise.

Contre-pouvoirs efficaces qui induisent souvent dans le monde des gouvernements de coalition ou, ici,  des pays divisés, coupés en deux parts égales. Des parts que les jeux de système et mouvements de l’âme font parfois tanguer vers de courtes majorités parlementaires assises sur des minorités citoyennes plus ou moins velléitaires. En s’attaquant aux structures et institutions du réseau de la santé, pour la deuxième fois en dix ans, ce gouvernement Libéral s’avère de plus en plus conservateur. La réforme Couillard a grandement réduit le nombre d’institutions et d’acteurs dans le réseau, en forçant la fusion d’établissements et de syndicats dans les établissements. Mais on reconnaissait que la création de ces mastodontes bureaucratiques pouvait éloigner les décideurs du terrain et les méga-institutions des besoins des clientèles et les amener à se refermer sur leurs procédures, intérêts et nomenclatures. Aussi avait-on inclus dans la transformation une obligation de résultat, une contrainte d’arrimage de son action à l’évaluation de l’état de santé de la population du territoire.

Que cette dimension plus humaniste (idéaliste ?) de l’appareillage institutionnel inventé par la réforme Couillard ait été peu ou mal implémentée par des acteurs aux prises (encore) avec des contraintes de ressources devant des besoins croissants, il n’y a pas de quoi se surprendre. La réforme avait suffisamment brusqué les réseaux et les égos pour amoindrir l’enthousiasme des acteurs à en incarner même les meilleurs aspects !

De toute façon, ou plutôt avec conséquence, la réforme Barrette allait bientôt larguer de l’appareillage institutionnel ces arrimages peu utiles. Autant de gagné pour une articulation resserrée autour des intérêts corporatistes et professionnels.

Qu’y a-t-il de commun entre la disparition des régions (dissolution des CRÉ et dévolution des budgets — réduits de 60% —  aux (5 fois plus nombreuses, et plus petites) MRC ET la fusion des CLD à Montréal, vers un nombre plus limité de centres “locaux” maintenant plus éloignés des quartiers sociologiques et territoires significatifs. Deux choses au moins de communes : la diminution des budgets consacrés au développement local et l’affaiblissement des ressources soutenant l’expression d’une appartenance locale (au quartier) ou régionale (à la région). L’action des CLD à Montréal se voit contrainte de s’éloigner des dynamiques sociologiques significatives des quartiers de même que l’action des CSSS, en devenant CISSS, amalgame des territoires et s’éloigne encore plus des quartiers que l’avait fait le premier temps de la réforme.

Cinq CISSS et cinq nouveaux CLD… et pourquoi pas, cinq nouveaux arrondissements ? Qui n’auront pour sûr pas les mêmes délimitations, puisque l’un doit inclure les villes indépendantes et l’autre, non. 

En ramenant à 33 le nombre d’institutions composant le réseau de la santé, le ministre pourra vraiment prétendre à diriger de première main les opérations mobilisant le plus grand budget du gouvernement. Ces institutions sauront-elles mieux collaborer, s’articuler aux efforts des milliers d’acteurs qui tissent encore au niveau des communautés les réseaux de soutien et de services nécessaires à la vie et la santé des populations ? On peut en douter. À moins que ce cran supplémentaire dans le compactage bureaucratique des pratiques et leur éloignement, isolement des ressources des communautés ne pousse, finalement, à l’émergence d’un pouvoir citoyen externe qui exprime et fasse entendre ce que des institutions par trop centrées sur leur comptabilité interne ne veulent plus entendre.

Après avoir négocié un pactole d’une indécente générosité à l’endroit des médecins spécialistes qu’il représentait alors, le même anesthésiste, aujourd’hui ministre, est en train d’assujettir pour les décennies à venir le réseau à un rôle de filtre fournisseur de clientèles aux dits médecins. Évidemment, s’il faut maintenir et justifier l’indécente générosité du contrat, il faudra que les spécialistes redouble d’ardeur et de “productivité”. Il faudra extraire de la clientèle du réseau de santé primaire pour l’aiguillonner vers des officines chromées et technologisées mais combien déshumanisées. Le réseau est à se transformer pour mieux servir les intérêts d’une minorité privilégiée issue de mécanismes fautifs de gestion de la formation professionnelle médicale. Rien dans l’actuelle réforme ne permet de croire que ces mécanismes fautifs seront corrigés : nous formeront toujours plus de spécialistes que de généralistes alors qu’il faudrait, de toute urgence, renverser la vapeur.

Mais la question en jeu ne devrait pas être centrée sur tel ou tel groupe de médecins (ou de professionnels de la santé : plus d’infirmières cliniciennes, de sages femmes ?). La proportion croissante de maladies chroniques, associées aux habitudes et conditions de vie, imposerait plutôt de divertir nos investissements des technologies et institutions sanitaires vers des environnements, conditions et comportements favorisant la santé. La prévention VS le curatif ? Si on en est encore là, on sait d’avance qui va gagner ! Et pourtant non, ce n’est pas de la prévention dont on parle mais bien de construction, de développement, de civilisation durable à inventer, à fonder. Et ça ne peut se jouer uniquement dans et autour des corridors d’hôpitaux et salles d’attente cliniques.

Les conseils d’administration des institutions de la santé avaient depuis longtemps perdu leur qualité de chambre d’écho des besoins et dynamiques sociales, ce qui explique sans doute pourquoi leur disparition lors de la réforme Couillard n’a pas donné lieu à de grandes manifestations d’opposition. Que l’ensemble du réseau se transforme en une machine étroitement surveillée et dirigée par un ministre et ses comptables… il faudra qu’une opposition se structure en dehors de l’appareil. Une opposition à base d’alliance entre professionnels et citoyens, entre entreprises locales et réseaux communautaires, qui saura définir ou préserver un chemin alternatif à celui qu’on nous trace à coups de machette. Celui qu’il faut entrevoir au delà de ce mythique équilibre budgétaire.

réseaux locaux, le film !

L’Observatoire québécois des réseaux locaux de service a réalisé plusieurs entrevues sur la question des RLS, avec ce qu’il est convenu d’appeler des acteurs-clés.

Dont celle-ci avec l’auteur de ce carnet. À l’évidence, je ne suis pas encore prêt pour un TED talk ! Le débit, la prononciation…

réduction des coûts de santé

évolution des dépenses santé 1975-2011Les dépenses de santé ont doublé de 1997 à 2011.

Les différents gouvernements lancent des programmes de restriction, de contrôle, font appel aux gourous de la rationalisation et du “Lean”. Mais cela sera-t-il suffisant ? Deux articles publiés par l’Institut de recherche sur les politiques publiques (IRPP) ( How to bend the cost curve in health care ? et The Wonk-deal with doctors ) proposent des pistes de solution. Ces articles sont en anglais, mais le communiqué de presse en français (pdf) en résume l’essentiel.

Les conventions collectives des médecins, notamment la rémunération à l’acte, font gonfler les coûts. L’unique moyen de limiter les dépenses de santé consiste à modifier ces ententes.

The fee-for-service system encourages short primary care visits and quick referrals of more time-consuming cases to specialists. Doing routine work efficiently is more lucrative than solving complex problems, which drives specialists to work at the lower end of their capabilities. [The wonk – deal with doctors]

Canadian FFS (fee-for-service) agreements create incentives to treat problems in isolation rather than as a whole. The all-encompassing fee code for “partial examinations” pays the same amount for a three-minute visit to obtain a prescription renewal as it does for an hour-long consultation to address a frail elderly patient’s multiple complaints.

The assumption that specialty care is superior to primary care must be laid aside. Compensation signals matter; in Denmark, family doctors earn more than specialists. [How to bend the cost curve in health care ?]

Ce dernier article de Steven Lewis et Terrence Sullivan propose 10 stratégies pour réduire la croissance des coûts. Je me suis permis de les résumer en les traduisant.

«

  1. Réduire les besoins à la source, en assurant un suivi efficace des maladies chroniques
  2. En finir avec le paiement à l’acte pour mettre en place une forme de paiement en fonction des résultats de santé
  3. Mettre l’accent sur la formation continue et l’adaptation des pratiques professionnelles plutôt que de concentrer tout l’effort sur les barrières (diplômes) à l’entrée. (It may even be necessary to revisit the sacred construct of the selfregulating profession, given the difficulty of reconciling professional selfinterest with the public interest).
  4. Faire de la médecine généraliste le coeur (l’épine dorsale) du système. Au Danemark les généralistes sont payés plus cher que les spécialistes. Les moyens de communication modernes (courriel, téléphone, logiciels de surveillance…) sont souvent aussi efficaces que les visites en personne, ce qui permet à des médecins dans certaines coopératives de soin des USA de suivre, grâce au travail d’équipes multidisciplinaires, plus de patients tout en travaillant seulement 40 heures par semaine. Continuer la lecture de réduction des coûts de santé

assurance autonomie et système de santé

Après lecture et écoute de la conférence du ministre de la santé à l’Association québécoise de gérontologie, quelques réflexions en vrac, en attendant le texte du projet… 

Le ministre Hébert devrait bientôt rendre public son projet de loi (ou livre blanc ?) décrivant sa conception d’un système de santé orienté vers la prévention, la première ligne, les maladies chroniques et les soins de longue durée. Une nouvelle transformation, nouveau vent de réformes dans cet amas d’organisations, d’intérêts, de clientèles qu’est devenu le système de santé québécois. Oui, c’est vrai que la dernière réforme date de dix ans… 2003 avec l’arrivée au pouvoir des Libéraux, la « réforme Couillard » qui créait les CSSS, harnachant dans les dernières régions récalcitrantes (dont Montréal) les services de première ligne (CLSC) à ceux de longue durée (CHSLD), mais aussi réduisant drastiquement le nombre d’entités juridiques (notamment le nombre de syndicats) : les 12 CSSS de Montréal rassemblant dorénavant ce qui avait été… plus de cent CLSC, CHSLD, hôpitaux. Une transformation majeure qui s’est inscrite sur le terrain à partir de 2005-2006. Nouvelles règles du jeu auxquelles se sont adaptées plus ou moins rapidement, avec plus ou moins d’enthousiasme ces nouvelles entités – qu’on appelait parfois les « instances locales ». D’autant moins enthousiastes que très rapidement ces organisations auront à contenir la pression – largement artificielle, finalement – d’une épidémie appréhendée, et le fardeau de compressions budgétaires, bien réelles celles-là, aussi permanentes que les besoins qui croissent.

Transformer ou pas… les réformes passent et les forces et systèmes restent. Une particularité de cette réforme-ci ? L’afflux de nouveaux revenus (500M$ de nouveaux investissements publics annoncés en plus des épargnes et achats privés en croissance) qui permettra peut-être de « blanchir », de rendre plus visibles et prévisibles les investissements publics discrets développés depuis cinq – six ans sous la forme de crédit d’impôt remboursable. Deux cents cinquante millions publics et plus de cinq cents millions de contribution de la clientèle. La croissance de ce secteur a été plus importante que l’investissement public en services à domicile. Elle aura permis de soutenir le développement rapide de services — à moindre coût pour l’État qu’un financement à travers le réseau public. C’était aussi une reconnaissance obligée des services déjà offerts, achetés par les aînés dans ce réseau des résidences avec services qui avait été jusqu’alors à peine toléré par le cadre légal (M. Charpentier).

Mais ces nouveaux services demeuraient le plus souvent imprécis, flous sauf pour ce qui est des prix.  À quel moment la personne sera-t-elle jugée incapable de demeurer dans son lieu de vie ? C’était la grande inquiétude d’un système qui n’intervenait qu’en réponse à la maladie, et qui n’avait souvent comme solution que d’institutionnaliser la personne quand l’intensité des besoins dépassait la capacité de soutien du milieu ou la capacité de payer de la personne.

À partir du moment où l’on souhaite respecter le désir de la personne d’être soignée où elle habite on doit prendre les moyens de rendre les services nécessaires en temps utile et de manière qualifiée. La période qui s’ouvre sera celle de la reconnaissance des qualifications déjà acquises et de la valorisation monétaire conséquente pour les personnels actuellement moins normés des résidences privées. Les plus hauts salaires pour les personnels d’aide aux AVQ-AVD dans le secteur public (dans la mesure où ils sont associés à une formation et un encadrement professionnel plus poussés) exerceront un pression à la hausse sur les bas salariés des réseaux privés.

Il faudra séparer les services de longue durée de ceux à court terme. Les premiers relevant d’une caisse autonomie distincte, il faudra éviter de « désengorger les urgences », encore une fois, avec ces nouvelles ressources.

Dans son allocution à l’AQG, le ministre Hébert souligne au passage les taux d’institutionnalisation trop élevés à Montréal. On héberge publiquement alors que les besoins en heures-soin  sont moindres qu’ailleurs, alors que ces besoins pourraient être comblés autrement, à domicile ou dans un milieu moins « institutionnalisé », médicalisé. Pourtant, lorsqu’on ne réduit pas l’institutionnalisation à la prise en charge publique mais qu’on regarde les taux de personnes en institution publiques et privées, Montréal apparaît comme une région où le taux est plutôt bas ! Comment expliquer cela ? Continuer la lecture de assurance autonomie et système de santé

économie de la santé

Une bonne affaire : les dépenses de santé sont non seulement un bon investissement produisant de la santé mais aussi un gage de stabilité dans la tourmente. Un discours qui change des sempiternelles histoires à faire peur sur les “dépenses insoutenables” que représentent la santé. Surtout s’il vient d’une institution comme le Conference board : Health Care in Canada: An Economic Growth Engine (14 pages, janvier 2013). Une référence de André Picard, dans le Globe and Mail. Voir aussi le rapport  Health Matters: An Economic Perspective (42 pages, février 2013).

D’autres rapports récents du Conférence Board (NOTE : il faut s’inscrire – gratuitement – pour obtenir ces documents) :

Je n’ai pas encore lu ces trois rapports, mais j’ai lu récemment un document sur une question similaire, en provenance du CD Howe : Long-term Care for the Elderly : Challenges and Policy Options (pdf. 40 pages). Un document intéressant même s’il ne tient pas vraiment compte de l’important programme québécois de crédit d’impôt remboursable pour le maintien à domicile des ainés.

Aussi, en provenance de la même source : How to Pay Family Doctors: Why ‘Pay per Patient’ is Better than Fee for Service. Si les think-tank de droite commence à trouver que le paiement à l’acte des médecins n’est plus de mise… on approche peut-être d’une véritable réforme !

<Ajout>Gérald Fillion commente comme si c’était la vérité pure, cet autre rapport de l’institut CDHoweLa gestion des coûts des soins de santé pour une population vieillissante : le défi fiscal que le Québec n’a pas encore relevé. Un bel exemple de ces histoires à faire peur : projeter les dépenses actuelles liées au vieillissement sur la courbe démographique des 40 prochaines années, c’est oublier que les “vieux de demain” seront en meilleure santé, que les services auront évolué pour être mieux adaptés aux maladies chroniques… </>