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le vieux débat CLSC-GMF

En relisant les billets déjà publiés suggérés par la « machine » au bas du dernier billet (médecin de famille & hypertension), je me rend compte qu’un des auteurs du rapport sur les services de première ligne que j’y cite, Mme Breton, a déjà publié sur la question : L’implantation du modèle des groupes de médecine de famille au Québec : potentiel et limites, en 2012 (cité en mars 2012 dans mon court billet les GMF +). Les conclusions de l’étude de 2012 sont assez semblables au rapport de 2025 ! Qu’est-ce qui peut nous faire croire que les suites seront différentes aujourd’hui ?

En 2018, dans mon billet la santé ou la médecine à l’acte ? je référais à un article de La Presse : La santé, un problème d’organisation ou de financement ? qui opposait les analyses de deux « thinktanks ». Le lendemain, Lagacé s’entretenait (anonymement) avec un urgentologue :

« Je suis d’accord avec la population. C’est indécent. On se fait lancer des tomates et on les mérite. Je gagne entre 3500 $ et 5000 $ par nuit de travail de sept heures. La majorité de mes collègues spécialistes font au-delà de 500 000 $ et moi aussi. On n’a vraiment pas besoin de plus d’argent. C’est pas le salaire, le problème. On veut travailler dans un climat sain, où on peut donner des soins qui sont accessibles et de qualité…

—  Donc, selon vous, vous gagnez… trop ?

— Je viens de la classe très moyenne. J’ai choisi la médecine par passion. La médecine d’urgence, même chose. Quand j’ai commencé, il y a une dizaine d’années, je n’en croyais pas mes yeux : 300 000 $ ! Puis, d’année en année, ça n’a pas cessé d’augmenter… »

« Au salaire qu’on te paie », La Presse 2018.02.17

Ce qui m’avait frappé dans l’article de Lagacé c’est que l’urgentologue référait aux patients dans les corridors: « Ils ont une moyenne de 80 ans. » Je me demandais quel type de « médecin de famille » ces personnes pouvaient avoir, alors que plusieurs d’entre elles habitaient dans des CHSLD ou des RPA, et étaient venues à l’urgence en ambulance (après que les pompiers soient venus comme « premiers répondants »). J’avais vu si souvent ce scénario se répéter à la résidence où ma mère a habité… Jean-Robert Sansfaçon, quelques jours plus tard dans un éditorial du Devoir Le tout-à-l’hôpital, soulignait à quel point les promesses de soutenir les services à domicile faites à répétition par les gouvernements avaient été détournées, vidées. Incidemment, CHSLD et RPA, ce sont les domiciles des personnes âgées qui y habitent.

On préfère mobiliser l’artillerie lourde d’un (immense) camion de pompiers « premiers répondants », puis d’une équipe d’ambulanciers pour emmener une personne âgée malade, frêle, venir passer des heures, des jours dans un corridor d’hôpital, afin de soigner une bronchite ou stabiliser sa médication (à moins qu’on ajoute simplement à celle-ci)… plutôt que d’assurer un service décent dans la résidence (collective) du malade.

La RPA est une entreprise privée dont les services de santé relèvent du CSSS (CIUSSS maintenant) mais pas les médecins, qui eux relèvent d’un GMF qui doivent minuter leurs interventions… alors c’est à l’hôpital qu’on envoie le patient: c’est un autre budget. Et puis, avec les plateaux d’examen, la chaîne de production bien huilée1et l’obligation faite aux médecins d’y pratiquer un pourcentage de leur temps, c’est sans doute un environnement de pratique plus sécurisant pour le professionnel que de se retrouver seul (ou presque) dans une résidence de 150 personnes âgées et très âgées.

Le centre hospitalier pratique une médecine industrielle où le médecin généraliste peut compter sur la présente en continu d’une palette de spécialistes « de garde », alors que s’il devait intervenir dans le milieu de vie… son client serait peut-être le premier à lui suggérer de l’envoyer à l’hôpital ! Pourtant, si on renversait la perspective on pourrait faire de ces milieux de vie collectifs des points de livraison bien équipés pour les services de première ligne. Et, dans la mesure où ils sont mieux répartis sur le territoire que les hôpitaux, ils pourraient servir de « base » pour les services à rendre dans les domiciles plus individuels. Non ?

Quand je parle de « bien équipé », je ne parle pas d’avoir des scanners à chaque coin de rue, mais plutôt des équipes de première ligne qui connaissent leurs populations, ont accès à distance aux dossiers des clientèles, aux conseils des spécialistes de garde, et à des médecins qui peuvent se déplacer, ces derniers étant confiants que l’équipe ne les fera pas venir pour un rhume.

Un renversement de perspective qui ne passera pas par la simple mesure de la productivité médicale. C’est une équipe d’infirmières, de travailleurs sociaux, d’auxiliaires familiales stable et dédiée à une population connue qui est à la base de la productivité médicale. Tenter de gérer les deux séparément, c’est faire fausse route. Mais si la médecine à l’acte, avec ses milliers de page de codification, doit être abandonnée, comment l’approche populationnelle aurait aussi un effet sur l’orientation de pratique des autres professionnels ? Comment favoriser la collaboration entre auxiliaires-TS-infirmières, puis entre celles-ci et les médecins ?

Sans remettre en question les acquis et conditions des conventions collectives, les équipes de première ligne responsables de population devraient être, elles aussi, récompensées pour l’atteinte des objectifs. Pourquoi faut-il en rajouter ? Les conventions collectives devraient suffire, me dit mon oreille gauche. Pourquoi faut-il en rajouter pour les médecins ? Là il semble qu’on en a ajouter à tel point qu’on menace d’en enlever maintenant… C’est à ça que nous conduit la gestion à l’acte…

Dans les conditions actuelles, il s’agit moins de récompenser la performance que de susciter, encourager l’initiative et l’innovation.

Notes

  • 1
    et l’obligation faite aux médecins d’y pratiquer un pourcentage de leur temps
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médecin de famille & hypertension

J’ai enfin été enregistré auprès d’un médecin de famille dans un GMF qui, incidemment, a ses locaux dans mon ancien CLSC, là où j’ai travaillé pendant 36 ans. À 73 ans je n’ai pas de maladie débilitante, sauf une tension artérielle sous surveillance (avec médication depuis… environ 5 ans). J’ai tout de même l’impression ces temps-ci d’être toujours chez un pro de la santé : denturologiste pour changer une prothèse trop vieille; ophtalmologiste pour opérer des cataractes; rendez-vous pour une prise de sang (partie de l’ouverture de mon dossier au GMF). Maintenant j’ai un médecin de famille qui m’a reçu deux fois en un mois, et une troisième fois la semaine prochaine, six semaines après notre première rencontre.

Bon, je ne me plaindrai pas tout de suite. Bien que… Non, pas tout de suite. Toujours est-il que j’ai reçu, sans même l’avoir demandé, les résultats de mon analyse sanguine, qui me sont accessibles en ligne. Enfin ! J’espère que tous les autres documents et analyses me seront aussi accessibles — ceux de l’ophtalmo, par exemple ?

  • Constats de cette analyse :
    • la Créatinine élevée : 120 alors qu’elle devrait se situer dans l’intervalle 52-110 µmol/L
    • le DFGe est bas à 51 – il devrait se situer >= (plus grand ou égal à) 60. Qu’est-ce que le DGFe ? Le débit de filtration glomérulaire estimé (lié au fonctionnement des reins),
    • Sodium, potassium, chlorure dans les normes
    • Le cholestérol à 6,55 est élevé. La norme se situant dans l’intervalle 3,20-5,20
    • Les triglycérides à 5,95 sont quand à eux très élevés ! La norme se situant entre 0,60 et 1,70

Il semble que je sois candidat pour un traitement de « dyslipidémie« .

Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein [HDL-C]) bas, anomalies contribuant à l’apparition de l’athérosclérose. 

Extrait de la page Dyslipidémie du Manuel MSD

Suivant le tableau du risque cardiovasculaire, un cholestérol total de plus de 6,2 et un taux de HDL-C de moins de 1,0 (le mien est à 0,96) correspondent à un niveau de risque plus élevé. Il y a trois niveaux : risque moindre, à risque, et risque plus élevé.

Le prochain rendez-vous avec mon médecin devrait me permettre de statuer sur la stratégie à prendre pour réduire ce risque : médication ? programme d’exercices ? les deux ? Mais je veux d’abord voir si une nouvelle routine de 30-40 minutes de vélo par jour peut faire baisser ces indices. Je peux déjà constater un impact sur la tension artérielle. Est-ce que ça se traduira aussi sur les taux de triglycérides et de cholestérol ? Il me faudra persister jusqu’à un prochain prélèvement sanguin. Et persister par la suite, si cela suffit à ramener mes taux dans la norme. C’est plus exigeant que de prendre une pilule… mais depuis une semaine, c’est assez plaisant ! On verra les jours de pluie et l’hiver prochain 😉

J’ai fait deux tours du Parc Maisonneuve ce matin, ajoutant quelque 2-3 kilomètres au circuit de 11,8 km que je faisais depuis quelques jours.

L’évolution de ma tension artérielle depuis que je fais du vélo chaque jour (ou presque) est notable.

services de première ligne : un retour vers les CLSC ?

Dans le rapport (82 pages) d’un comité mandaté par le ministère visant Soutenir l’élaboration d’une politique de soins et services de première ligne (SSPL), la troisième des six recommandations se lit comme suit (version courte. 1 page) :

Mettre en place une gouvernance de proximité des SSPL alignée avec la responsabilité populationnelle et articulée de façon cohérente avec tous les échelons du système de santé et de services sociaux, afin d’assurer aux SSPL les leviers d’action nécessaires pour organiser et adapter les services en fonction des besoins de la population et des orientations provinciales
– Décentralisation au niveau des RLS ou des CLSC.
– Coordination territoriale avec les partenaires intersectoriels et les services spécialisés.
– Participation des usager(-ère)s à la gouvernance.

Rapport_Orientations_1ere_ligne_ResumeTélécharger

On peut rêver !

P.S. Ne vous inquiétez pas, je ne vous ferai pas connaître le détail des maux et prothèses qu’impose le vieillissement ! Je crois utile, cependant, d’ouvrir avec ce billet une porte sur la perception, l’expérience personnelle d’accès au réseau de première ligne. La haute tension artérielle (hypertension) étant un problème se santé chronique fréquent158% des Québécois de 65 ans et plus; 70% des canadiens de 80 ans et plus chez la population vieillissante, il m’a semblé pertinent de souligner (ou questionner) l’impact mesurable d’une habitude accessible comme la pratique du vélo… À quand l’abonnement gratuit à « bixi » comme prescription médicale ?

Notes

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parcours professionnel d’organisateur communautaire

J’ai été organisateur communautaire (OC) dans le réseau des CLSC de 1976 à 2012. Frais émoulu du module Animation et recherche culturelles de l’UQAM, j’ai trouvé un emploi d’OC dans le secteur public sans passer par le travail dans le monde associatif comme c’est le plus souvent le cas aujourd’hui.

Embauché en 1976 comme organisateur au PPA, programme personnes âgées comme on l’appelait, j’étais aussi, à la même époque, militant d’une organisation marxiste-léniniste (En Lutte !) jusqu’à sa dissolution en 1981 (82?).

En 2016 et 2018 j’ai accepté de rencontrer une doctorante québécoise (Annabelle Berthiaume) et une prof à l’Université de Paris 8 (Audrey Mariette) qui étaient intéressées à mieux connaître la pratique d’organisation communautaire dans le réseau public du Québec. Deux entretiens réalisés dans le cadre de deux recherches distinctes qui ont servi de base à cet article décrivant le parcours professionnel de « Michel » au « CLSC Maçon ».

Dans le processus conduisant à la publication j’ai rencontré les auteures à deux reprises, ce qui a permis de préciser certains termes. Mais c’était LEUR publication, même si c’était mon parcours ! Le résultat représente un travail attentif de synthèse qui porte un regard sur l’évolution d’une pratique professionnelle « marginale », mal connue, qui a longtemps été mal perçue par les autorités. Qui était parfois mal vue par les militants des organisations communautaires des quartiers où se développaient les premiers CLSC.

L’organisation communautaire au sein du service public québécois – Trajectoire d’un groupe professionnel aux marges de l’État social (années 1970-2000)

Résumé : Cet article porte sur l’émergence, la structuration et les pratiques d’un groupe professionnel, celui des organisateur·rices communautaires (OC) au sein du réseau public de la santé et des services sociaux au Québec. S’appuyant sur des pratiques issues des mouvements sociaux, le segment étatisé de ce groupe professionnel s’est adapté tout en participant aux évolutions de l’action publique pour définir sa position et maintenir le sens de son travail au service des habitant·es des quartiers populaires et de la lutte contre les inégalités sociales. À partir du cas d’un OC ayant exercé dans un quartier populaire de Montréal de 1976 à 2012, nous revenons sur les incertitudes et les ambivalences qui ont accompagné la professionnalisation du groupe des OC au sein du service public, entre approche contestataire et approche pragmatique de l’action publique. L’étude de cette trajectoire singulière insérée dans la trajectoire collective du groupe professionnel éclaire les transformations de l’État social pour montrer comment les tensions constitutives du métier et les pratiques professionnelles entre action collective et action publique se reconfigurent.

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autonomie et santé

Je poursuis ma réflexion sur la « refonte » ou « refondation » du réseau de la santé… j’ai ajouté quelques références d’intérêt sur la page dédiée Réflexion sur la refonte, dont une lecture ((Reinventing Organizations — Vers des communautés de travail inspirées)) qui m’a fait découvrir un réseau néerlandais de services à domicile (le lien conduit à la note particulière sur la page « Réflexion ») : Buurtzorg .

De petites équipes (12 max) d’infirmières à domicile dans un quartier, fonctionnant de manière autonome, auto-administrée, sans hiérarchie. C’est possible et ça marche depuis 2006 en Hollande, où l’organisation Buurtzorg a en quelques années crû pour devenir le principal mode de livraison de  services infirmier à domicile. La formule s’est développée pour s’appliquer aussi en matière de services en santé mentale, et de services aux jeunes.

Le livre de Frédéric Laloux (Reinventing Organizations : Vers des communautés de travail inspirées) décrit l’entreprise Buurtzorg, parmi d’autres semblables. Je repensais aux débuts des CLSC, où des équipes particulièrement autonomes étaient amenées à inventer chaque jour des solutions nouvelles. Sans doute que le fait d’avoir une seule profession (groupe d’infirmières) facilite l’action de l’initiative hollandaise, de même que le mode de financement a aussi favorisé la croissance rapide de la formule. Voir page de sources Réflexion sur la refonte.

L’exemple hollandais est intéressant, alors qu’on souhaite repenser la formule des services aux aînés après plusieurs décennies de développement assujetti aux besoins des hôpitaux (virage ambulatoire, hospitalisations d’un jour…). Il est intéressant parce qu’il génère plus de résultats (autonomie restaurée) pour la clientèle, mais aussi pour le personnel (enthousiasme et stabilité du personnel) à un coût comparativement avantageux.

Les équipes de services à domicile des premiers CLSC pouvaient ressembler à ces équipes Buurtzorg en ce qu’elles étaient petites, étaient dirigées par des leaders qui accompagnaient plutôt que dirigeaient des groupes de professionnelles dévouées et inventives dans un cadre qui laissait beaucoup d’autonomie à ces dernières. Qu’est-ce qui a empêché que cette approche se perpétue et se réplique à l’échelle du réseau des CLSC ? Ce qui a conduit à l’intégration des CLSC dans des ensembles de plus en plus gros, de plus en plus soumis à la logique hospitalière et comptable développée pour servir des pratiques médicales rémunérées à l’acte.

En implantant le « virage ambulatoire » et les chirurgies d’un jour dans les hôpitaux (1993), pour réduire (ou contenir) les couts moyens en accélérant la cadence. Permettant ainsi de réduire les listes d’attente et augmenter l’accessibilité de certains services médicaux. Cette réorganisation médico-hospitalière a eu un impact immédiat sur les services à domicile des CLSC. Le travail des infirmières est devenu beaucoup plus mesurable et divisible en gestes comptabilisables en minutes de soins. La clientèle n’était plus la même. Ou plutôt si, c’était la même mais on attendait qu’elle passe par l’urgence de l’hôpital ou sous le bistouri du chirurgien avant de la « prendre en charge ».

Même si plusieurs institutions on tenté de maintenir des équipes affectées au « maintien à domicile » distinctes des équipes de soins post-hospitaliers, les mesures budgétaires et comptables visant l’optimisation ont induit, imposé un style d’administration et de contrôle peu compatible avec l’autonomie professionnelle et la qualité du lien clientèle des premiers services de maintien à domicile qui étaient axés sur le dépistage des clientèles fragiles et le maintien, le développement de leur autonomie.

Pour une critique inspirée de l’idéologie de l’optimisation

Pour une critique inspirée de l’idéologie de l’optimisation, et la promotion d’une sous-optimalité choisie…  voir La Troisième Voie du vivant.

L’expérience CLSC que le Québec s’est payé pendant une trentaine d’années a-t-elle été un échec, comme l’affirmait sans vergogne le ministre Barrette, pour justifier sa centralisation du système autour des médecins spécialistes ?

Ce fut certainement un échec en regard des prétentions de départ voulant en faire “la porte d’entrée du système”. Mais les CLSC furent à l’origine (ou partenaires) de beaucoup des initiatives communautaires, civiles, et préventives qui enrichissent la société québécoise actuellement. L’expérience des CLSC en matière de services de soutien à l’autonomie des personnes frêles a été riche, très riche à une époque, mais elle a été grandement dilapidée par le virage ambulatoire. Peut-on récupérer une partie de cette expertise pour contribuer à la relance d’un véritable service de soutien à l’autonomie ? Je commence à voir l’intérêt d’une séparation du financement d’un tel service de celui des hôpitaux et médecins spécialistes.

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illusoire productivité

A sustainable company is not a collection of « human resources. » It is a community of human beings. Its strength resides in its people, its culture, and the goodwill it has built up among its customers and suppliers. So, as workers and middle managers have been departing these companies, they have taken with them not only much critical information, but often also the hearts and souls of their enterprises.

Henry Mintzberg, The Globe and Mail

Pendant des décennies les entreprises, américaines dans le cas de cet article de Mintzberg, ont pu accroître leur productivité (à court terme) en pressant leurs ressources humaines… L’image utilisée par l’auteur : la compagnie qui mettrait à pied la totalité de son personnel sauf les services de l’expédition et de l’entrepôt, aurait, tant qu’il y aurait des stocks, une productivité remarquable !

Je ne sais trop pourquoi (mon obsession sans doute) ça m’a fait penser à l’évolution récente des CSSS-CLSC : des structures réputées plus productives, mais ne risque-t-on pas de perdre l’âme des CLSC ? C’est ce que prétendent les opposants à cette réforme depuis les débuts… mais je ne crois pas que ce soit la structure en soi. Les « vieux » CLSC étaient déjà lourds et n’étaient pas mieux placés que les actuels CSSS pour éviter, notamment, la perte de leur « âme » avec les départs à la retraite… Et ils n’étaient pas, non plus, très bien placés pour relever les défis d’une première ligne vraiment intégrée (avec des services médicaux) et connectée avec les deuxième et troisième lignes. Ce qui faisait l’âme des CLSC ? Une certaine proximité, accessibilité, ouverture à l’endroit des citoyens, des ressources et réseaux non professionnels… Cette ouverture qui était sans doute plus facile, allant de soi, dans les débuts de ce réseau – où il fallait tout inventer – mais qui relevait aussi d’une philosophie mettant en jeu, donnant une place au pouvoir du citoyen sur sa santé.

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