un résumé autre qu'exécutif

Les commentaires se sont multipliés à propos du rapport publié la semaine dernière. Le point de vue de l’Association canadienne de santé publique à propos du rapport de la Commission de l’OMS sur les déterminants de la santé.

De plus, un commentaire assez élaboré publié sur la liste de discussion SDOH (Social determinant of health) résume les principales conclusions du rapport final de la Commission de l’OMS. Comme son auteur le dit en introduction, le rapport synthétique (de 40 pages) ne présente pas toujours les idées les plus intéressantes du rapport complet (256 pages – disponible en anglais seulement). C’est aussi un sentiment que j’avais en lisant le rapport synthétique. Aussi je reproduit ici une “traduction machine” de ce commentaire, qu’on peut trouver en langue originale (anglais) sur les archives de la liste. J’a corrigé quelques erreurs de traduction, surtout au début, mais il en reste certainement… Voici donc le texte de David Woodward.

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Ce que le rapport de la Commission des Déterminants sociaux de la santé dit à propos de:

  • Soins de santé
  • Autres services liés à la santé
  • Les modèles économiques de développement
  • Marchés et le secteur des entreprises
  • L’emploi et les moyens d’existence
  • La protection sociale

Alors que la Commission fait un certain nombre de recommandations spécifiques, celles-ci sont limitées par son mandat et, par conséquent ne tiennent pas compte des suggestions et des propositions figurant dans le corps du rapport, où l’on traite de questions spécifiques qui sont clairement identifiées comme nécessaires si l’objectif de la Commission de “combler le fossé en une génération” doit être rempli. Dans le même temps, en raison de la très complexe nature des influences qui s’exercent sur les déterminants sociaux de la santé, des documents relatifs à un certain nombre de questions clés sont répartis entre plusieurs sections du rapport. Ce qui suit est une tentative de rassembler la matière sous une forme synthétique, dans le cadre d’un certain nombre de rubriques thématiques, en mettant en évidence les suggestions et les propositions, et les besoins spécifiques, identifiés par la Commission, ainsi que ses recommandations formelles.
Il convient de souligner que cette synthèse n’a pas de statut officiel, qu’il a été établi en toute indépendance de la Commission et son secrétariat, et qu’il ne doit en aucun cas leur être imputables. Bien que le contenu est destiné à tenir compte de ce que dit le rapport sur chaque sujet, une certaine sélectivité était inévitable, et sans aucun doute l’accent reflète les priorités de l’auteur.

Soins de santé
La Commission est très critique à l’égard de la santé des dernières réformes du secteur, qu’il considère comme un produit de plus large influences économiques et conduits par des organismes internationaux, les acteurs commerciaux et médicaux. Ces réformes se sont traduites par les soins de santé devient de plus en plus commodifiés, commercialisés et fragmenté, et de promouvoir une étroite technique et médical se concentrer. Cela a sapé le développement des soins de santé primaires complets, et a généré une dure et fossé croissant entre les sur-et sous-consommation de services de soins de santé entre les riches et les pauvres du monde entier.

Systèmes de soins de santé devraient être conçus et financés pour assurer une répartition équitable, une couverture universelle et l’accès, permettant à chacun qui a besoin des services de santé à l’utilisation des services de qualité, de ressources humaines adéquates. Les systèmes de santé devraient être fondées sur les soins de santé primaires modèle, combinant l’action organisée au niveau local sur les déterminants sociaux de la santé d’un renforcement des soins primaires, et mettre l’accent au moins autant sur la prévention et la promotion de la santé que sur le traitement. Lorsque le service universel ne sera pas atteint immédiatement, les services disproportionnée au profit des groupes défavorisés mai ordre de priorité à court terme. Les redevances d’usage pour les services de santé sont inacceptables, et les soins de santé devrait être financée par la fiscalité ou les assurances obligatoires, en minimisant l’extérieur de la poche des dépenses. Destiné groupes de bénéficiaires devrait être inclus dans tous les aspects des politiques et des programmes de développement, la mise en œuvre et l’évaluation.

Le rapport critique également le FMI à moyen terme de cadre de dépenses (CDMT) comme priorité très faible taux d’inflation et la politique budgétaire prudente sur la pauvreté et les besoins en matière de santé, ce qui conduit à sous-investissement dans les capacités humaines critique pour les systèmes de santé, et il met en garde que initiatives mondiales pour la santé mai fausser les priorités et d’exacerber la pénurie de ressources humaines. Les investissement dans le domaine médical et le personnel de santé devraient être augmentés, et des efforts faits pour équilibrer la santé des travailleurs dans les zones rurales et les zones urbaines, par exemple par l’usage des agents de santé communautaires.

Autres services liés à la santé
L’éducation, des logements de qualité, de l’eau potable et l’assainissement, ainsi que la santé et de soins de santé, les droits de l’homme. Le rapport condamne la commercialisation des services de santé et d’éducation, qui devrait être régi par le secteur public. L’Etat a la responsabilité d’assurer l’accès à l’eau et l’assainissement, ce qui est essentiel à la vie, et wholesesale la privatisation de l’eau devrait être découragée. L’accès à l’eau ne devrait pas être limité par la capacité de payer, et les subventions croisées doivent être utilisées lorsque le recouvrement des coûts est nécessaire.

Les modèles économiques de développement
Le modèle de développement poursuivies depuis les années 1980 a été la cible de beaucoup de critiques. L’ajustement structurel a un grave impact négatif sur les principaux déterminants sociaux de la santé dans la plupart des pays participants et le marché axé sur les politiques économiques ont contribué à la l’élargissement des disparités régionales dans l’espérance de vie. Il n’est pas clair que cette politique a produit les avantages escomptés, ou que la santé et les coûts sociaux étaient justifiées. La dépendance de ces programmes à l’égard des marchés pour résoudre les problèmes sociaux s’est avérée dommageable, et cela a limité les investissements dans les infrastructures et les ressources humaines, en réduisant la capacité de l’État. Il existe une demande croissante pour une nouvelle approche de développement social, au-delà de la priorité exessive mise sur la croissance économique il faut chercher à renforcer le bien-être à travers une combinaison de la croissance et de l’autonomisation.

La Commission constate que les relations entre la mondialisation, la croissance et la réduction de la pauvreté sont profondément problématiques, notant à quel poit est contestée l’idée que la croissance économique peut à elle seule  fournir une solution à la pauvreté dans le monde, et à la baisse de la part de revenu des 20% les plus pauvres dans de nombreux pays au cours des 15 dernières années. Sans des politiques sociales appropriées, la croissance économique apporte peu d’avantages pour la santé ou l’équité en santé. Les progrès vers l’équité en santé exigent de s’attaquer à l’inégalité économique, y compris les inégalités dans le financement public, et il semble que la redistribution des revenus soit un des moyens plus efficaces de réduction de la pauvreté. Les systèmes devraient être construits pour assurer que nul revenu ne soit inférieur au niveau minimum nécessaire à la bonne santé.

Le rôle des gouvernements par le biais de l’action du secteur public est fondamental pour l’équité en santé, et l’État a la responsabilité de garantir un ensemble complet de droits et d’assurer une répartition équitable entre les groupes de population. Un pouvoir du secteur public, en se fondant sur les principes de la justice, la participation et la collaboration intersectorielle est nécessaire pour soutenir l’action sur les déterminants sociaux de la santé et l’équité en santé. Cela suppose le renforcement des fonctions essentielles du gouvernement et des institutions publiques, aux niveaux national et sous-national.

La cohérence des politiques et mesures intersectorielles pour la santé – “la santé dans toutes les politiques” – sont essentiels, et le renouvellement du leadership du gouvernement est urgent afin de trouver un équilibre entre les intérêts publics et  du secteur privé.

Marchés et le secteur des entreprises
Tout en reconnaissant les avantages potentiels que les  marchéspeuvent avoir pour la santé, la Commission met également l’accent sur leurs effets nocifs, y compris l’inégalité économique, l’épuisement des ressources, la pollution, l’insalubrité des conditions de travail, et une augmentation de la consommation des marchandises dangereuses et insalubres . Même lorsque les marchandises et les services peuvent être efficacement et équitablement fournis par le secteur privé, la réglementation gouvernementale est essentielle, et des efforts sont nécessaires pour assurer que les activités du secteur privé et des services (par exemple, la production et le dépôt de brevets de médicaments, les assurances-santé) de contribuer à l’équité en santé plutôt que de miner cette dernière.

L’impact des initiatives volontaires sur le comportement des entreprises est inévitablement limité, et “la responsabilité des entreprises» n’est souvent que cosmétique, manque de moyens de se faire respecter, et comporte peu d’évaluation. La responsabilité corporative peut fournir un meilleur moyen d’assurer des effets positifs aux activités commerciales. La Commission propose des normes de divulgation pour les entreprises relativement à l’endroit où les produits ont été fabriqués et aux normes d’emploi. On pourrait également envisager de changements coordonnés sur le plan international aux droitx des sociétés, d’obliger les sociétés cotées à poursuivre un plus large ensemble d’objectifs sociaux et environnementaux plutôt que de maximiser la valeur pour les actionnaires.

L’emploi et les moyens d’existence

La Commission condamne comme les conditions de travail inéquitables, dangereuses, marquées par l’exploitation et l’insalubrité et demande que les conditions de travail propice au bien-être, notamment pour assurer la sécurité, un travail sûr et équitablement rémunéré, des possibilités d’emploi à l’année, la santé et l’équilibre travail-vie familiale pour tous, la protection efficace  des travailleurs et des mesures visant à réduire le stress et l’exposition à des risques matériels.

L’équité dans l’emploi et le travail décent devrait être un élément central des stratégies de développement, et les politiques économiques et sociales devraient assurer la sécurité de travail et un salaire de subsistance, en prenant en compte le coût des besoins en matière de santé. Le plein emploi exige politiques des économiques et sociales intégrées, y compris la création d’emplois, par exemple par le biais de travaux publics, les politiques d’achat, de génération de revenus et le soutien aux petites, moyennes et micro entreprises.

La Commission préconise une réalisation progressive des normes du travail mondial. Alors que les normes devraient être graduée, en reconnaissant les normes inférieures que les pays en développement sont en mesure d’accomplir, il devrait y avoir une convergence progressive vers le haut des normes au fil du temps. Le point de départ devrait être les quatre principes fondamentaux – la liberté d’association et le droit à la négociation collective, la fin du travail forcé, l’abolition effective du travail des enfants et la non-discrimination dans l’emploi. Le travail des enfants peut être réduit en accroissant les revenus des  ménages pauvres et en assurant un enseignement de qualité. L’Etat devrait garantir le droit à l’action collective pour les travailleurs des secteurs formels et informels.

La Commission soutient le développement progressif et la mise en œuvre de codes obligatoires de pratique en ce qui concerne le travail et la santé et la sécurité au travail (SST). Des mécanismes devraient aussi être explorées pour créer des accords salariaux nationaux, dans un premier temps au niveau régional.

Les politiques gouvernementales et un appui législatif sont nécessaires pour rééquilibrer travail et la vie privée, fournissant aux parents le droit et le temps de s’occuper de leurs enfants, l’accès aux services de garde des enfants indépendamment de la capacité de payer, des horaires de travail flexibles, les congés payés, congé parental, le partage du travail et les congés de longue durée. Un encouragement pourrait être donné à la réduction du temps de travail dans les pays à revenu élevé. Les politiques gouvernementales et  la législation sont également nécessaires pour créer plus de sécurité dans les différents milieux de travail.

Des efforts devraient être faits pour améliorer les conditions de travail dans le secteur informel dans le cadre d’une stratégie cohérente de politique économique et sociale y compris la protection sociale, l’éducation et le renforcement du secteur public. Des politiques de SST et des programmes devraient être appliqués à tous les travailleurs, et devrait être étendu pour inclure le stress lié au travail et les comportements nuisibles. Des éléments de SST devraient être inclus dans les programmes de création d’emplois, et dans la réglementation de la sous-traitance et l’externalisation.

La Commission souligne que les changements dans le fonctionnement de l’économie mondiale sont nécessaires pour mettre en œuvre ses recommandations sur l’emploi. (Voir la mondialisation dans la partie 2.)

La protection sociale
La protection sociale doit être fournie à toutes les personnes à travers tous les âges, et devrait inclure le chômage, la maladie et les prestations d’invalidité et les pensions sociales. La couverture universelle (plutôt que ciblée) est aussi importante pour la dignité et le respect de soi, pour renforcer la cohésion sociale et l’inclusion sociale, et pour les rendre plus acceptable politiquement. Les gouvernements devraient créer en faveur de l’universalisation des systèmes de protection sociale, l’augmentation de la générosité des prestations au fil du temps vers un niveau suffisant pour une vie saine, et peu à peu la protection contre un ensemble plus complet des risques. Le ciblage doit être utilisé seulement comme une mesure d’appoint pour ceux qui glissent à travers le réseau de systèmes universels.

Un effort concerté est nécessaire pour développer des solutions réalistes à la protection sociale des migrants, des demandeurs d’asile et des réfugiés. L’attention devrait également être accordée aux besoins des personnes handicapées, y compris la lutte contre la discrimination par les employeurs

Dans les pays en développement, la protection sociale devraient être intégrées dans les stratégies de réduction de la pauvreté. Les systèmes de protection sociale peuvent être développés progressivement à travers des projets pilotes, les succès étant mis en place au niveau national, en commençant par la plupart des régions défavorisées. Les donateurs et les organisations internationales ont un rôle important à jouer dans le renforcement des capacités pour la protection sociale.

En ce qui concerne l’emploi, la Commission souligne que les changements dans le fonctionnement de l’économie mondiale sont nécessaires pour ses recommandations sur la protection sociale à mettre en œuvre. (Voir la mondialisation dans la partie 2.)

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