autonomie des ainés, services et hébergement

Des centres d’accueil aux RPAS

Il fut un temps, pas très éloigné, où un député provincial pouvait gagner 3 élections avec un seul projet de Centre d’accueil pour ainés : une première à l’annonce du projet, la seconde à la première pelletée de terre et la troisième avec l’inauguration officielle. À la même époque (75-79) on expérimentait et développait un réseau de services à domicile (infirmières, travailleurs sociaux, auxiliaires familiales) associé à des interventions collectives et préventives en alimentation, logement, revenus, droits sociaux…

C’était le temps où l’on construisait des centaines de HLM pour ainés afin  de faciliter le déplacement de populations occasionné par les grands projets urbains (Place des arts, complexe Desjardins, place Radio-Canada, autoroute Notre-Dame, parmi tant d’autres). Les HLM pour ainés étaient d’autant plus rentables socialement qu’ils libéraient souvent de beaux grands logements occupés par les ainés dont les enfants étaient partis.

C’était le temps où le CLSC avait le mandat de fournir les services à domicile dans les RPAS (résidences privées pour ainés avec services) mais pas toujours les moyens ni la volonté de rendre la marchandise. On ne voulait pas soutenir, valoriser les investissements de capitaux au détriment des personnes logées dans des habitations « normales » : duplex, triplex, unifamiliales… en HLM aussi. Mais en RPAS ? Ces résidences incluaient déjà des services au prix de leur loyer, ce que le crédit d’impôt est venu reconnaitre et consolider. Alors, quand commence et où finit la responsabilité de la résidence (ou de l’ensemble d’habitations avec services) et celle du CLSC ?

C’était pas facile à distinguer au départ. Mais avec le temps, les résidentes de ces ensembles sont devenues d’anciennes clientes qu’on a accompagnées dans ces nouveaux milieux depuis le logement qu’elles habitaient dans Rosemont ou Mercier. Les contrats de location avec services sont devenus plus clairs, mieux compris de part et d’autre.

Ces résidences privées et ensembles d’habitations avec services se sont multipliés malgré l’incertitude qui entourait le statut d’autonomie de leurs résidents. Le crédit d’impôts pour le maintien à domicile des personnes de 70 ans ou plus est venu à point nommé assouplir le passage, adoucir la pilule d’une accréditation devenue nécessaire.

Des services de surveillance (médication, nutrition), de soutien aux activités de la vie domestique (courses, ménage, entretien saisonnier) ou de la vie quotidienne (repas, bain, habillement) peuvent être donnés beaucoup plus économiquement et efficacement si les ressources sont basées à la résidence ou très proche. Il devient plus facile et payant de fournir un service à l’ensemble d’un milieu que de décortiquer suivant des évaluations individuelles changeantes la panoplie des PSI et PS…

Des solutions diversifiées

Il faudra plus que des CHSLD, des RI et des RPA… pour rencontrer les besoins compensatoires à la perte d’autonomie ET pour prévenir, réduire les pertes d’autonomie évitables. Une assurance basée sur la mesure et la compensation des handicaps sera-t-elle suffisante pour impulser les divers filets de protection et de promotion qui devraient se développer avant l’apparition des pertes, pour en minimiser l’occurrence ?

Les formules diversifiées ont remplacé le modèle traditionnel, où l’on devait choisir entre la maison de retraite OU le maintien à domicile.

[O]n observe dans l’ensemble des pays, à des degrés divers, une forte différenciation des lieux de vie pour les personnes âgées en situation de perte d’autonomie. Le « domicile » et « l’institution » sont des expressions peu appropriées, tant les lieux de vie sont variés. À la figure traditionnelle de la « maison de retraite du troisième âge » (supposée relativement uniforme) s’est substituée dans la plupart des pays une multitude de structures d’accueil qui sont autant de formes intermédiaires de prise en charge entre le domicile stricto sensu et l’établissement médicalisé pour les soins de long terme. [p. 77, Les défis de l’accompagnement du grand âge, Perspectives internationales, Centre d’analyse stratégique, France, 2011] Continuer la lecture de « autonomie des ainés, services et hébergement »

combien valent nos services publics

C’est à cette question que tente de répondre un rapport de recherche récent (février 2012) de l’IRÉC (Institut de recherche en économie contemporaine) : Les services publics : un véritable actif pour les ménages québécois.

Le coût des services publics fait l’objet d’une véritable lutte idéologique. Les partisans de la privatisation et du retrait de l’État laissent souvent entendre que ces services sont trop coûteux. Les uns affirment qu’ils sont inefficaces et qu’en conséquence les contribuables n’en auraient pas pour leur argent. Les autres laissent entendre que l’offre de services publics est trop large et que le Québec vivrait au-dessus de ses moyens. Quels que soient les registres argumentaires en présence, il est assez rare de voir les études établir rigoureusement la valeur des services effectivement consommés par les ménages et estimer du coup la part et la valeur que représentent la consommation et l’usage de ces services dans le budget des ménages. (extrait de l’introduction)

Une référence du troisième numéro de la Veille sur la social-démocratie de la Chaire du Canada en mondialisation, citoyenneté et démocratie.

taux d’institutionnalisation

Pour analyser correctement la situation illustrée par les cartes du billet précédent, il me faudra faire d’autres cartes ou colliger d’autres données : la population hébergée dans les centres d’hébergement publics (anciennement appelés CHSLD); la portion de la population rejointe par les services à domicile des CSSS; les taux de fragilité ou de besoins en soins de longue durée…

Comme le montrait clairement l’étude de Robert Choinière, Vieillissement de la population, état fonctionnel des personnes âgées et besoins futurs en soins de longue durée au Québec, dont j’extrais ici une partie du Tableau 12, il y a un lien entre les taux d’institutionnalisation et les besoins des personnes âgées vivant en ménages privés. Là où les taux d’institutionnalisation sont plus élevés (Bas-du-fleuve, Centre du Québec, Chaudière-Appalaches), on retrouve des taux de difficultés avec les AVQ (activités de la vie quotidienne) chez les personnes hors institution plus bas, et inversement, là où les taux d’institutionnalisation sont les plus bas (Montréal, Côte-Nord, Outaouais), les taux de difficultés avec les AVQ dans la population non institutionnalisée sont plus élevés (autour de 15 %).

Le tableau 14 est aussi intéressant. Attention, car il a été changé (ici tiré de l’erratum du 15 avril 2011 – en effet, à la lecture, la stabilité du nombre de résidences privées avec service de 2003 à 2008 dans le document original m’avait semblé suspecte). Une augmentation de 22 % durant cette période. Croissance qui s’est certainement poursuivie jusqu’à aujourd’hui.

Un des problèmes que nous avons pour tracer un portrait fidèle de la situation des ainés ayant des besoins de longue durée, c’est que toutes les personnes dans les résidences privées avec services (RPAS) ne sont pas réputées institutionnalisées. Le taux d’institutionnalisation rapporté dans le premier tableau (première colonne) est tiré du recensement, et couvre les personnes en CHSLD et une partie seulement des personnes en RPAS. Il s’agit de la population “en ménages collectifs” du recensement, des gens qui vivent en chambre ou encore dans des appartements sans cuisine. À ce qu’on m’a dit, c’est le critère déterminant différenciant le ménage privé de l’habitation collective.

Dans le contexte actuel, avec la prolifération des types d’habitations avec services, il devient difficile de mesurer le degré de l’institutionnalisation des personnes âgées avec un simple indicateur. On a pu croire que le registre des résidences pour personnes âgées institué par le gouvernement québécois il y a quelques années allait nous donner plus d’information… mais si je ne m’abuse les mécanismes d’accréditation ne prévoient même pas de recueillir l’âge des résidents.

Il faudrait faire comme certains pays européens, notamment le Danemark, et rencontrer toutes les personnes au moment de leur soixante-quinzième anniversaire. Il semble que ce soit une mesure efficace de prévention permettant de dépister précocement certaines problématiques et d’orienter les personnes vers les ressources appropriées.

Ici, on attend que la personne visite l’urgence, et ensuite on envoie le CLSC… Une approche populationnelle, vous disiez ?

les ainés en RPAS

C’est mon second projet de retraite, avec celui de faire le tour des quartiers de Montréal : dénoncer l’iniquité du crédit d’impôt en soutien au maintien à domicile des personnes de 70 ans et plus. Je le redis : les personnes âgées des quartiers populaires reçoivent de deux à trois fois moins de soutien financier que celles des quartiers riches. Auraient-elles moins de besoin que ces dernières ? 250 M$ par année qui sont distribués d’abord aux riches.

Comment briser cette iniquité ? En la dénonçant, d”abord. Mais aussi, peut-être, en mobilisant les citoyens et familles qui sont concernés par la qualité des soins que reçoivent les ainés dans ces résidences pour personnes âgées avec services (RPAS). Soins qu’ils ne reçoivent peut-être pas… n’en ayant pas les moyens. Aussi je ne veux surtout pas lancer la pierre aux responsables et travailleurs dans ces RPAS : ils ne peuvent donner à leurs clients plus que ce que ces derniers peuvent payer !

Comme je le disais plus bas : les services soutenus (à hauteur de 30 %) par le crédit d’impôt remboursable pour le maintien à domicile des personnes âgées correspondent à deux fois le budget des services à domicile du réseau public. À combien se monterait la facture si on appliquait une grille en fonction inverse du revenu des bénéficiaires, comme c’est le cas pour le crédit d’impôt remboursable pour la garde d’enfant qui rembourse de 75 à 25 % de la dépense ? On passerait de 250 à 400, 500 M$, peut-être plus car le seuil deviendrait finalement accessible, si les plus pauvres n’ont à payer que 25% plutôt que le 70 % actuel !

Naturellement une telle perspective pose des questions : un tel développement ralentirait-il le développement des services à domicile du réseau public ? Comment accepter de financer à telle hauteur des services dont on ne peut garantir la qualité, puisqu’ils sont essentiellement le résultat d’une transaction privée entre l’acheteur-bénéficiaire et le fournisseur. Ces questions sont légitimes, et devront trouver réponses. Ces mêmes questions peuvent aussi être posées en regard de la situation des services de garde en milieu familial non régis, qui sont aussi financés, à hauteur de 274 M$ l’an dernier, par un crédit remboursable semblable – à la différence qu’il est progressif, lui.

Cette question des services de garde non régis constitue mon troisième projet de retraite. J’y reviendrai.

Par ailleurs j’ai trouvé cette information, pertinente dans le contexte, je crois que c’est sur le site de l’AQESSS :

En 2009-2010, plus de 42 800 personnes en perte d’autonomie liée au vieillissement ont reçu des services de soutien à domicile en résidence privée d’hébergement. Près de 701 400 interventions ont été réalisées auprès de cette clientèle qui a choisi ce type d’habitation comme domicile. On y effectue 13 % du total des interventions à domicile.

services à domicile – public et semi-public

Enfin, les chiffres que j’attendais.

Au Québec en 2010-2011, plus de 323 685 personnes ont reçu plus de 8 240 297 interventions en soutien à domicile pour un budget total de 765 millions.
(…) le groupe des personnes en perte d’autonomie liée au vieillissement, représentant 55 % des usagers (i-Media 19 janvier)

Donc la clientèle « PALV » représente 178 000 personnes. Pour environ (en appliquant au budget le même pourcentage – 55%) 420 M$ par année. J’ai enfin le chiffre que je cherchais pour le mettre en comparaison avec les frais de 833 M$ soutenus principalement par les usagers de 70 ans et plus – à hauteur de 70%, soit 583 M$ – et par le crédit d’impôt pour le maintien à domicile, dans lequel le gouvernement provincial a investi 250 M$ en 2010. C’est un investissement public par le truchement de l’impôt personnel, souvent versé mensuellement au bénéficiaire, qui se réalise principalement (80 %) dans le cadre des résidences pour ainés avec services. Ce programme se soutien nécessaire au maintien de la santé des ainés est inéquitable en ce qu’il ne tient pas compte des moyens financiers de la personne, remboursant à même hauteur (30 %) les services minima que peut se payer la veuve du manoeuvre, et la suite de petits soins qui est à portée de bourse de la bourgeoise.

Pourquoi le crédit d’impôt pour garde d’enfant est-il gradué – remboursant une plus grande part des services (75 %) pour les ménages à bas revenus qu’à haut revenu (26 %) – alors que celui pour les services aux ainés ne l’est pas ? Parce que ça coute moins cher, évidemment. Parce qu’au moment de l’implantation, 30 % c’était beaucoup mieux que rien ! Et puis, rembourser 75 % du coût d’un service sans droit de regard sur la qualité ? C’est pourtant ce qu’on fait dans le cas du crédit d’impôt pour services de garde aux enfants…

Dans les deux cas le dilemme se pose de soutenir à la fois le développement des services publics (services à domicile, hébergement public, CPE) tout en finançant – dans l’immédiat – des ressources dans un marché gris, peu ou pas normé.

Est-ce uniquement une question d’argent ? Ou si on ne voit pas à l’oeuvre ici cette vieille question du droit de choisir, qui correspond au droit de dépenser, qui nous vaut aujourd’hui de financer publiquement deux réseaux d’éducation secondaire ?
Pourtant ces années pré-scolaires sont cruciales pour le développement futur et la santé et l’autonomie de ces enfants. De même les conditions de vie des ainés fragiles affectent leur santé et l’utilisation qu’ils feront des urgences et hôpitaux.  Rechigner à compléter la couverture publique de ces besoins n’est pas une économie mais bien, plutôt, une gestion à courte vue.

Pour l’Association, ce projet de politique doit dépasser « le vieillir chez soi » et interpeller tout d’abord les citoyens, mais aussi l’ensemble des missions de l’État, les partenaires municipaux, les groupes communautaires et le secteur privé. (Blogue de la DG de l’AQESSS)

En souhaitant que cette interpellation ne se s’oriente pas vers une responsabilisation de la victime, comme on en voyait une expression assez crue récemment.

soins de longue durée, vieillissement

J’ai été heureux de tomber sur ce texte du Centre danois de recherche sociale : Retirement improves cognitive performance (38 pages). Finalement, après avoir parcouru ce document, c’est très facile à comprendre et, en fait, c’est probablement la principale raison qui me pousse vers la retraite : le travail de bureau (entendre la sédentarité) est contraire à la santé, et au fonctionnement optimal du cerveau. Pour les “manipulateurs de symboles” que nous sommes, prendre sa retraite c’est devenir plus actif… et donc augmenter sa performance cognitive.

En provenance du même centre de recherche, sur la question des services aux ainés, le “home care”, cette publication fait le bilan et la comparaison des systèmes et réformes récentes dans ce domaine (home care) dans 9 pays européens. LIVINDHOME – Living independently at home (250 pages).

Dans un domaine connexe, les services de longue durée (long term care), plusieurs études portant sur la situation dans 21 ou 27 pays d’Europe :  Relationship between Formal and Informal Care (42 pages); Informal Care Provision in Europe: Regulation and Profile of Providers (38 pages); Determinants of the Probability of Obtaining Care (31 pages). En visitant cette page vous aurez accès à plusieurs autres titres encore, dont des monographies distinctes sur les systèmes de soins de longue durée dans 22 pays européens.

aux origines catholiques des services publics et communautaires québécois

Plusieurs trouveront irritante la question que je pose. Quelle est la part des services publics et communautaires québécois qui reste influencée par la tradition catholique ? Question innocente, ou inutile diront certains, mais que je trouve d’actualité à chaque fois que Statistique Canada publie les résultats de son enquête sur la participation et le don… ou encore lorsque je lis certains discours canadiens sur le développement des services aux enfants et aux familles. Ainsi ce Early Years Study 2 – une cette étude du Dr Mustard et al., celui-là même qui était invité à ouvrir le colloque sur le développement de l’enfant réalisé aux JASP de 2008 et dont le document EYS2 est donné comme toute référence à la vision de Avenir d’enfants. (Depuis que j’ai commencé d’écrire cet article, la version 3 de ce travail au long cours, Le point sur la petite enfance 3, est parue. Voir le billet précédent).

Je ne peux m’empêcher de voir dans la différence importante que les sociétés québécoise et canadienne anglaise montrent dans leur façon de répondre à un besoin social contemporain (les services à la petite enfance) un reflet des traditions catholique et protestante qui ont marqué et marquent encore nos deux nations. Une tradition catholique française qui semble moins craintive devant le développement de solutions publiques, étatiques alors que sa contrepartie protestante semble résister, au nom du rôle de la famille sans doute, à l’instauration de services nouveaux, d’accès universel.

Mais cet exemple n’est qu’un exemple, et il n’est peut-être pas le plus représentatif de la dynamique à l’œuvre dans le mouvement communautaire québécois. Un mouvement où je me plais à voir à l’œuvre une logique citoyenne qui se mobilise pour identifier des problèmes, des besoins, faisant pression pour que soient affectées à ces besoins des ressources collectives… après quoi les citoyens rentrent chez eux, redevenant des utilisateurs, des usagers de ce nouveau service. Je sais que c’est tourner les coins ronds… mais il me semble que du côté protestant il y a un désir, un principe de participation, d’engagement qui perdure, plus encore il me semble que du côté communautaire quasi-publique québécois.

Cette image est certes grossière en ce que le dit mouvement communautaire est justement un mélange des traditions française et anglo-saxonne, un mélange d’affirmation de la responsabilité publique (en terme de financement) et de l’autonomie de la société civile. En ce sens la comparaison serait sans doute plus crue et complète à mettre côte à côte la société française et l’anglo-saxonne. Mais c’est la société d’ici qu’il m’intéresse de réfléchir. Et je ne peux m’empêcher de rappeler les racines pas si lointaines mais bien catholiques de plusieurs organisations communautaires encore à l’oeuvre sur le terrain. Que serait le Resto-pop s’il n’y avait eu Soeur Annette ? Et Interaction famille, s’il n’y avait eu Pierrette Lafleur, elle aussi religieuse ? Et ASTA, et le Centre culturel et sportif…

Autrement dit, la présence des communautés religieuses catholiques n’est pas si lointaine dans l’histoire des organisations communautaires. Ce que je me demande c’est si cette présence aurait eu un effet différent si elle avait été d’obédience protestante. Est-ce qu’il y aurait une “manière catholique”, orientée par un dévouement, une charité à l’endroit des “nécessiteux”, charité pratiquée d’abord par les “permanents” que sont les membres des communautés religieuses, alors que la “manière protestante”, moins basée sur la main-d’œuvre de communautés religieuses (qui – c’est mon hypothèse – étaient moins nombreuses que du côté catholique), serait plus orientée vers l’entraide et l’engagement des membres laïcs des paroisses ?

Je sais que c’est vite dit… mais c’est une question que j’aimerais bien creuser. Une meilleure compréhension des racines culturelles et historiques, où la religion était étroitement mêlée aux structures sociales (services sociaux, de santé, d’éducation), nous permettrait de mieux saisir les différences entre les sociétés d’aujourd’hui, pour mieux préparer celle de demain.